Лечението на рака на простатата е сложен и комплексен процес, който изисква много внимателна и прецизна преценка на състоянието на конкретния пациент. Независимо от метода, преди да се започне каквото и да е лечение е препоръчително, дори задължително, пълното изясняване на стадия на заболяването, което изисква да се направят всички нужни за целта изследвания – простатна биопсия, KAT, костна сцинтиграфия и др., защото диагнозата рак на простатата, не винаги означава лечение и още по-малко операция.
Важно е да отбележим, че рака на простатата има бавно развитие – средното време на удвояване на туморната маса е от 2 до 4 години. Провеждани са проучвания, които показват, че 10-годишната преживяемост при пациенти с нисък Gleason Score е 87% [1], “лекувани” само с активно наблюдение. Това ни дава основание в редки случаи, при избрани пациенти да предложим изчаквателно поведение или т.нар. активно наблюдение. Най-често това са млади пациенти, в много ранен стадий, които се страхуват от евентуалните усложнения на радикалното лечение и при които то може да се отложи до появата на повишена туморна активност (повишаване на PSA, задълбочаване на хистологичната картина – Gleason Score).
Лечението на рака на простатата може да бъде хирурично, лъчелечение или хормонално. Много често се налага комбиниране използване на методите.
От друга страна, целта на лечението може да бъде радикално, т.е. тотално премахване на простатата или палиативно т.е. цели да очраничи развитието на процеса, но без да го премахва. Показанията за радикално или палиативно лечение са много актуален и много спорен проблем на съвременната урология, тъй като все още няма единно становище по въпроса за избора на лечение – радикално или палиативно. Както и в други подобни статии в urology.bg, отнасящи се до лечението на даден проблем ние ще се придържаме към препоръките на ЕAU.
Преди да се спрем на отделните методи искаме да споменем няколко т.нар. “постулата”, отнасящи се за лечението рака на простатата:
-Доказването на костни или лимфни метастази е много лош прогностичен признак и подлага на съмнение опитите за радикално лечение.
-Не може да се обсъжда каквото и да е лечение, без налична патолого-анатомична диагноза, т.е. хистология, доказваща рак.
-Радикално излекуване може да се постигне само с радикална простатектомия или лъчетерапия.
-Не се препоръчва радикално лечение на пациенти в стадий Т4 и/или N1 и/или M1. Имайки предвид бавното развитие на рака на простатата (време за удвояване от 2-4 години), радикално хирургично лечение се препоръчва само на пациенти имащи предполагаема преживяемост поне 10 години. (Не е удачно да се оперира пациент на 90 години с прекарани 2 инфаркта.)
След премахване на простатната жлеза, поради липса на простатна тъкан, PSA (простатно специфичен антиген) при пациента спада до 0 или стоиности близки до нея и трябва да остане така, ако няма рецидив на заболяването или развитие на метастази. Редовното следене на PSA е основен метод за контрол и всяко негово покачване при пациент след радикална простатектомия тряба да е сигнал за рецидив.
Поради значителния обем информация, касаеща лечението на рака на простатата, ще разделим темата на 3 статии, отнасящи се до всеки един от методите.
Хирургичното лечение на рака на простатата е т.нар. радикална простатектомия. При нея се премахва, както цялата простата (между пикочния мехур и уретрата), така и семенните мехурчета, като се отстраняват и съответните лимфни възли.
За пълнота на статията, ще представим съвсем схематично етапите на операцията:
Операцията започва с отстраняване на простатата, която се отделя от напред от уретрата, а назад от пикочния мехур.
След това се прави анастомоза (връзка) между остатъка от уретрата и пикочния мехур, за да се възстанови континуитета на пикочните пътища.
Важно е да се направи всичко възможно, за да се съхранят уретралния сфинктер и всички нервни структури, за да се запази континенцията (възможността за “стискане”, задържане на урината) при пациента.
Показанията за радикална простатектомия според Европейската Асоциация по Урология (ЕАU) са :
– Пациенти с очаквана преживяемост поне 10 години.
– Стадии на заболяването не по-висок от Т2 N0 M0, Sleason Score 2-7 и PSA < 20 ng/ml (т.е. без наличие на метастази и експанзия на процеса извън простатната капсула).
–Опционално:
-при пациенти в стадий Т1а и очаквана преживяемост поне 15 години или Gleason Score 7
-при пациенти в стадий Т3а и Gleason Score<8 и PSA>20 ng/ml., но оперативното лечение в този стадии е понягога обезкуражително, поради повишен риск от позитивни оперативни гранци, лимфни и далечни метастази.[2,3]
При пациенти с локализиран карцином, радикалната простатектомия е метода на избор. Проведени проучвания, показват следните резултати [4]:
-10-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 75 %
-5-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 84 %
Разбира се радикалната простатектомия, както всяка друга оперативна интервенция има своите усложнения, които понякога са особено мъчителни за пациентите. Ще цитираме честотата на някои от тях, според данни на EAU:
–Импотенция – от 29 до 100 %
–Лека инконтиненция (невъзможност за задържане на урината) – от 4 до 50 %.
–Тежка (пълна) инконтиненция – от 0 до 15 %<
-Уринарна фистула – от 0 – 15 %
-Пери-оперативна смъртност – от 0 до 2 %
Радикалната простатектомия може да се извърши чрез класически (отворен) достъп или използвайки новия и много модерен “безкръвен” лапароскопски метод. При лапароскопията през 3-5 дупки по около 0.5-1 см., със специални инструменти, снабдени с камера се прави абсолютно същото както при класическата операция. По отношение на радикалната простатектомия в Европа и САЩ това е мотода на избор. Той предлага няколко предимства пред класическата операция, както чисто хирургични – директен достъп върху жлезата, много по-добра видимост – увеличаваща оптична система и отличен контрол на всички нервни и съдови структури.
От друга страна, поради липса на разрез, значително се съкращава следоперативния болничен престой, значително намаляване на болковия синдром и най-важното намаляване на броя на усложненията.
Този метод непрекъснато се доразвива, като най-модерните лапароскопски системи, са снабдени с оптични системи и камери, които предоставят на оператора HD образ на oперативното поле, с много повече подробности отколкото директното наблюдение. Представяме ви снимки от ендоскопския образ, получен със системата IMAGE 1 HD®, на фирмата Karl-Storz, на които ясно личи прекрасния образ, които предоставят:
През последните години се разработи, разви и въведе, особено в САЩ, т. нар. Робото-асистирана простатектомия, при която лапароскопските инструменти представляват робот, който оператора командва от разстояние използвайки специална контролна конзола. Най-разпространената е системата da Vinci® Surgical System, на фирмата Intuituve Surgical®, САЩ.
Основното преимущество на робота пред класическата лапароскопия е в използваните инструменти, които позволяват абсолютна свобода на движение по-добра дори отколкото ръката на хирурга при отворената операция.
Робото-асистираната радикална простатектомия обединява в себе си най-доброто от “отворената” техника и лапароскопията – увеличен и подобрен образ, директен достъп до простатата, инструменти позволяващи свобода на движение по-добра от ръката на хирурга. Като следствие от всичко това се постига подобряване на резултатите както по отношение радикалност, така и по отношение на усложненията, като болничния престой се съкращава средно до 1-2 дни!
За съжаление, тази апаратура е изключително скъпа – както за закупуване – цена около 2 милиона долара, така и за поддръжка, която могат да си позволят само най-големите центрове в САЩ и Европа. В България има е инсталирани Da Vinci® система, в МБАЛ „Доверие“, София и УМБАЛ “Д-р Георги Странски” гр. Плевен.
Урологичен Кабинет „Д-р Василев“ – Обадете се, за да запазите час за консултация и преглед на простатата с Д-р Василев тел. 0898 765 649 или вижте страницата ни за контакти за повече начини да се свържете с нас.
НАУЧЕТЕ ОЩЕ ЗА РАКА НА ПРОСТАТАТА
e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg
Баща ми е на 77г.От три години ходиме по уролози два пъти годишна.Всяка година изследвания,вкл.биопсии и всички поставят диягноза хиперплазия,а то е било рак.Едва пред три месеца,когато започнаха болки в краката и не възможност да ходи се разбра ,че ракът е напреднал с метастази в костите.Късно е за операция.Човека загуби тегло,начина си на живот,не може да стане от леглото.Все още поне се храни.Лекарите го подлагат на хормонално и лъче терапия,но всяко ходене на процедури е мъчение,да не говорим за организацията в онкодиспансера.човека не може да седи,а тръбва да чака изследвания на кръвта 4 часа,след това кардиограма и ехограф,съпроводени с пренасянето му почни на ръце,за да му влеят система за 5 мин.Къде се продава това лекарство зомета,да го купя и да се спре с това унижение и мъчение.Егати здравната система.Ако си плащахме ,сигурно щяха да ни чакат с количка пред болницата и да го настанят на легло за вливанията.Бог да ни пази от лекари и здравна каса.
Здравейте Люси Василева,
Проблемите в българското здравеопазване са много и смятам, че имате пълно право да се оплаквате, но мисля че не сте избрала подходящото място. Повярвайте ми, напълно разбирам защо сте недоволна от системата, здравната каса, ние лекарите също, но за съжаление докато се оплаквате в сайтове и форуми, нищо няма да се промени. А след като смятате, че „бог трябва да ви пази“ и от българските лекари, в това число и от мен, просто няма как да ви отговоря каквото и да било друго, освен да търсите отговори на въпросите си някъде другаде, защото когато искате нещо, за което в никакъв случай не съм ви длъжен, би трябвало да спазите поне малко благоприличие и да се въздържите да не ме обиждате.
Уважаеми д-р Василев,
7 месеца след простатектомия все още съм с инконтиненция когато ходя. Когато лежа и ли седя нямам проблем и задържам урината. Правя упражненията Кегел, но без ефект. Изглежда не са запазени нервите по време на операцията. Мога ли да ползвам някакви лекарства за задържане на урината? Очаквам с нетърпение компетентния Ви отговор.
Здравейте Ivan Stefanov,
За съжаление много е вероятно да се е случило точно това усложнение – прекъсната или травмирана инервация на сфинктера, тъй като ако не беше така то до сега щяхте да имате значително подобрение в задържането, което е компрометирано при почти всички пациенти първият месец след операцията. Проблема е, че няма лекарства, които да възстановят вече прекъснат нерв. Възможно е с прием на антимускаринови препарати, които намаляват контрактилитета на пикочния мехур да се постигне известно облекчение, но то ще е много слабо или липсващо. Другата алтернатива е изкуствен сфинктер, но цената им е доста висока (няколко хиляди лева – честно казано нямам точна информация) и съответно в България нямаме голям опит с тях, тъй като пациентите, които могат да си го позволят го правят в чужбина.
Успех!
Имам карцином на простатата, умерено диферинциран и е в начална фаза на развитие.PSA е 7.4.Препоръчаха ми радикална простатектомия.Къде мога да направя лапароскопска операция и на каква цена.
Здравейте Пламен Славчев,
На този етап рутинно и успешни лапароскопски операции за рак на простата се извършват от Д-р Щолценбург (Германия) в частната Hill Clinic в София. За цената, ще трябва да се обернете към тях, но до колкото съм запознат варира около 20000 лв.
Успех!
Здравейте,преди 2 месеца баща ми бе опериран ор злокачествен рак на простатата.Беше напълно премахната,ПСА беше 56.Сега след операцията на се справя с задържането на урина,но когато пак си направи изследване ,то беше 3,9. Може ли да се говори за метастази в този случаи?
Благодаря
Здравейте Явор Янев,
След премахването на простатата, ПСА трябва да клони към 0. Не мога да кажа със сигурност дали се касае за метастази или локален рецидив, но определено тази стойност на ПСА-3.9, е много подозрителна за едно от двете. Мисля, че е редно да се консултирате с лекуващия лекар на баща Ви, тъй като най-вероятно ще се наложи допълнителна терапия – хормонотерапия и/или лъчелечение.
Успех!
Здравейте Д-р Василев,
това лято откриха на баща ми тумор на простатата ПСА 8,76,
карцинома Т2. Беше му предложена операция, която ние заради здравословното му състояние отхвърлихме. Има два инфаркта, от които първият масивен и четири стенда и още две запушвания на 60 %. Бяха му изписани лекарства и инжекция на 6 месеца. След получаване на медикаментите „Бикалодекс“ в противопоказанията прочетохме, че са вредни за сърцето и сега сме на кръстопът. Какъв е Вашият съвет дали да пристъпим към операция и от какъв тип да бъде тя, лапароскопия или отворен тип.
Благодаря за Вашето внимание!
Здравейте Пламена Станоева,
Предви сериозните съпътстващи кардиологични проблеми, оперативната интервенция би била много рискова, без значение дали е отворена или лапараскопска, тъй като и при двете риска е почти еднакъв. Така или иначе, за преценка на оперативния риск може би е най-добре да се обърнете към анестезиолог, тъй като той е специалистът, който го определя и носи цялата отговорност за това. При всички положения, ако това е въпросът ви, операцията е в пъти по-рискова от хормонотерапията и смятам, че много грешите, ако само това е мотивацията ви да искате да се оперира.
Успех!
Здравейте отново. Пропуснах да кажа, че баща ми е на 66 години.
Здравейте д-р Василев, при баща ми извършихме радикална простатектомия по повод умерено към ниско диференциран аденокарцином. На КАТ и интараоперативно не се установиха разрастване на тумора извън простатата и наличието на метастази. На 8 месец след операцията PSA-беше 0.00., след прием на андрокур таб.От известно време насам се опалква от болки в мускулите, като пуснахме отново PSA- 0.002, след самоволно спрян андрокур. На направената след операцията сцинтиграфия имаше суспектна зона на ниво Л2, но не можаха да кажат със сигурност дали е метастаза. Дали тези болки и това леко повишаване на PSA има вероятност за наличие на метастази. Благодаря предварително.
Здравейте Бисер Иванов,
Въпросното повишаване на ПСА е изключително малко и е нормално – ПСА може да варира в малки граници, като в случая е 10 пъти по-ниско от притеснителните стойности. По принцип, костните метасастази предизвикват болки в костите, а не в мускулите, които най вероятно се дължат на андрокура или нещо съвсем друго, различно от рака на простатата. Честно казано, при този нисък ПСА е малко вероятно да говорим за костни метастази. Но въпреки това нищо не е сигурно и за това ПСА се следи на всеки три месеца.
Успех!
Д-р Василев – благодаря ви че ми спасихте живота!
Здравейте д-р Василев,
На баща ми,който е на 64г. му откриха аденокарцином на простата стадий Т2а,Глисън 7.Решението на комисията е отворена операция,защото лапароскопска не е възможна,но след направена сцинтиграфия.Задължително ли е това изследване,защото все пак губим време? И защо не е възможна лапароскопска?
Благодаря предварително!
Здравейте Ирина,
Костната сцинтиграфия е задължителна, тъй като само с нея могат да се изключат костни метастази, които ако ги има, операцията е безсмислена.
Не виждам причина операцията да не се направи лапароскопски, след като е възможно да се направи отворено. Наистина е странно! Ако искате можете ми се обадите по телефона да коментираме нещата тъй като по интернет е трудно.
Успех!
Здравейте отново д-р Василев,
Първо Ви благодаря за отговора,после съжалямам,че го видях толково късно,за да се свържем с Вас.
Оперираха баща ми,уж мислехме,че е лапароскопски,а то се оказа ТУРП.Защо лекарят е преценил така,не знаем.Направиха му изследванията първо в една болница,после му препоръчаха друг лекар в друга болница и ние понеже сме от провинцията не познаваме никой,а кой където ни изпрати.
Лекарят направил операцията дори не е поискал да погледне резултатите,за да види,че става въпрос за карцином.Прегледал го е само на ехограф и е преценил,че няма нужда от други изследвания.Баща ми се съгласи,защото 40 дни беше с катетър и му беше омръзнало,а постоянно беше с инфекции.След операцията каза,че всичко е наред и при хистологията са намерени туморни образования Глисън 5.Изпрати ни в онкологията да го запишем и да продължи с хормонотерапия.Лекарят там обаче ни се накара,че му е направена такава операция и,че тя не се прави при карцином,а само при ДХП.Пациентите от нея се влошавали вместо да се оправят.Ние сега сме съсипани.Откъде да знаем,че не е лапароскопска операция.Не можем да се свържем с лекаря и не зная какво да правя.Не искам да казвам на баща ми,защото едвам го успокоих,че всичко е наред и ракът е в начален стадий,Сега как да му кажа,че може дори да не е премахнат?
Моля Ви отново за помощ.Благодаря!
Здравейте Ирина,
Много съжелявам, но наистина не разбирам какво точно ме питате и какво очаквате от мен?
Извинявам се,д-р Василев,че сте загубили ценното си време,след като не разбирате какво Ви питам.Исках да споделите мнението си като специалист – дали е направено нещо ужасно с баща ми,както лекарят от Онкологията се изрази,или не е станало нещо непоправимо и винаги има надежда лечението да продължи и да се оперира отново.Това исках да знам.
Не ми се струва чак толкова сложно за разбиране.Исках като лекар да ме успокоите,че може да се направи нещо,въпреки това,което е извършено с баща ми.
Както и да е.Вече знаем какво да правим занапред.
Здравейте отново Ирина,
Средно на ден получавам над 50 въпроса като вашия и това да отговоря на всички ми коства огромни усилия. Не знам дали разбите, че няма как да гадая между редовете какво всъщност е искал да чуе всеки, още по-малко пък ще допусна някой да се опитва да ми вненява някакво чувство за вина заради това. Разбирам че сте изплашени, разочаровани и т.н., но това не оправдава, иронично-саркастичното ви писмо, което най-малкото ме обижда, защото с нищо не съм ви „длъжен“ и това което се опитвам да направя е изцяло на добра воля. И в този ред на мисли смятам, че е редно най-малкото да се постараете да ме попитате коректно каквото ви интересува, както между впрочем прекрасно сте го направила в последното писмо, само че, вече с цел да ме обидите.
Така че, след като нито съм виждал баща ви, нито съм го оперирал и единственото, което ме питате е „Как да кажем на татко?“, не виждам с какво толкова ви разочаровах, че чак заслужих да ме обиждате? В крайна сметка след като ви интересува какво е направено, фатално ли е и има ли какво друго да се направи – просто го кажете, защото повярвайте ми, конкретно за вашия случай мога да има много повече за казване!
Съжелявам, че не можах да ви помогна и се радвам, че сте намерила правилния специалист.
Успех!
Здравейте Д-р Василев,
Първо да Ви благодаря, че намирате време на добра воля да отговаряте тук на запитванията ни. От няколко години, предвид възрастта на баща ми /навършени 69 г./ му правят всяка година кръвен тест. Преди три месеца правихме отново – PSA – 11, Глисън – 7, преди 2 седмици правихме и скенер – образованието е капсуловано все още. Лекуващият лекар е категоричен за оперативно премахване. И тук възниква въпроса – кръвна или безкръвна? В разговор с него решихме да изчакаме да отминат празниците и в януари месец да се оперира баща ми. От Варна сме, доколкото разбрах всеки месец идва специалист от София, който прави безкръвните. Искам да спомена, че баща ми от няколко години пие хапче за контролиране на кръвното /Телмитан 80 мг. и Норваск 5 мг/ и за сърдечната дейност /бизогама 5мг./. Други медикаменти няма, в общо добро здраве е за възрастта си.Моля, ако от до тук написаното сте изградили макар и малка представа за състоянието му, какво е Вашето мнение по отношение на метода на операция? Благодаря предварително, поздрави и успешна работна седмица.
Здравейте Албена Петрова,
Съжелявам за забавения отговор. След като баща ви е подходящ за операция, то тогава избора на тип операция – отворена или лапароскопска е въпрос на възможности – както на лекаря (тъй като не всички могат да работят лапароскопски), така и на пациентите (тъй като цената винаги е по-висока). При всички положения, ако има кой да я направи във Варна, и условията ви устройват, то лапароскопската операция е метода на избор. Лично аз не виждам причина да не се направи така при баща ви. Що се отнася до предимствата – те са много и можете да прочетете за тях ТУК и ТУК.
Успех!