Ракът на пикочния мехур е едно от най-често срещаните злокачествени заболявания в индустриално развитите страни (заема четвърто място след ракът на простатата, белите дробове и дебелото черво) и представлява приблизително 5-10% от всички ракови заболявания в Европa, САЩ. Заболеваемостта от рак на пикочния мехур нараства с възрастта и е почти 3-4 пъти по-чест при мъжете от жените. Пикът на заболяването е около 60-65 години, но през последното деситилетие се забелязва “подмладяване” и нерядко се срещат и значително по-млади пациенти.
В България според Националния онкологичен институт, за 2007 година има 1284 заболели и 464 починали от рак на пикочния мехур, но смятаме, че тези данни са значително занижени поради липса на адекватна статистика през последните години в българското здравоопазване.
Ракът на пикочния мехур в 96 % от случаите произхожда от клетките на т.нар. преходно-клетъчен епител, който покрива отвътре стената на пикочния мехур. От тук произлиза и името им – преходноклетъчен карцином. Съществуват и други видове тумори на пикочния мехур, но тъй като те са много по-редки, в тази статия ще се спрем само на преходноклетъчния карцином.
Както и при другите видове рак, така и тук, раковите клетки могат да се различават в по-малка или в по-голяма степен от нормалните (т.нар. Grading), от което зависи прогнозата на заболяването. Колкото клетките са по-различни от нормалните, т.е. по-малко диференцирани, толкова прогнозата е по-лоша. През 2004 г. Световнат Здравна Организация и ISUP (International Society of Urological Pathology) препоръчва следната Grading красификация – степен на малигненост:
Уротелна папилома:
–Папиларна утотелна неоплазия с нисък малигнен потенциал (Вискодиференциран папиларен карцином) – по-добра прогноза
–Умеренодиференциран папиларен карином
–Нискодиференциран папиларен карцином – по-лоша прогноза
Както вече споменахме, туморите на пикочния мехур произлизат от плоскоклетъчния епителен слой, покриващ отвътре мехурната стена. С напредване на заболяването те растат както навътре към кухината на мехура, така могат да проникват и все по-дълбоко в стената му. Макроскопски, туморите на пикочния мехур варират много – от плоски и на широка основа до ясно видими, папиларни израстъци, които приличат на цветно зеле. Понякога стават толкова големи, че могат да изпълнят цялата кухина на мехура. С напредване на заболяването, освен хистологичния вариянт Grading, който споменахме по-горе, голямо значение за преживяемостта има и дълбочината на раковата инвазията в мехурната стена – т. нар. Staging – стадиране. И при туморите на пикочния мехур е възприета през 2002 година TNM (Tumor Node Metastasis) – класификация. Представяме ви съкратен вариянт:
T – Първичен тумор
TX – Не се открива първичен тумор
T0 – Няма доказателство за първичен тумор
Ta – Неинвазивен папиларен карцином
Tis – Carcinoma in situ: ‘плосък тумор’ (CIS)
T1 – Туморът прониква в субепителиалната съединителна тъкан
T2 – Туморът прониква в мускулната тъкан на п. мехур
T3 – Туморът прониква в около пикочно-мехурните тъкани:
T4 – Туморът прониква в някоя от следните структури: простата, матка, влагалище, тазова, коремна стени
N – Лимфни възли
N0 Няма регионални лимфни метатстази
N1 Метастаза в единичен лимфен възел до 2 cm в най-големия си размер
N2 Метастаза в единичен лимфен възел по-голяма от 2 cm , но не по-голяма от 5 cm в най-големия си размер
N3 Метастаза в лимфен възел по-голяма от 5 cm в най-големия си размер
M – Далечни метастази
M0 Няма далечни метастази
M1 Далечни метастази
В тази класификация, особено внимание трябва да се обърне на Carcinoma in Situ – CIS. Това е плосък, непапиларен тумор, които засяга само най-повърхностния епителен слой. Той може да съществува самостоятелно (10 %) или асоцииран с единични или множествени папиларни формации. Важно е да се знае, че този тумор притежава голям малигнен потенциал. Папиларните тумори, които са асоцирани с CIS имат по-лоша прогноза [4].
Туморите на пикочния мехур в около 75-85% се диагностицират в ранен стадий, в който засягат само повърхностния слой на мехурната стена. Естественото развитие на повърхностните туморите е непредвидима при всеки отделен пациент. Статистиката показва, че 50-70% от туморите, ще рецидивират, най-често в следващите 12 месеца, въпреки лечението [1].
Риска от рецидив изключително много зависи от степента на малигненост (Grading) и от стадия на заболяването (TNM) – съответно колкото по-ниско дифиринциран е тумора и по-дълбоко навлиза в мехурната стена, толкова повече риска от рецидив и прогресия на заболяването се покачва. Също така, риска е по-голям при множествените, отколкото при единичните формации.
Основните рискови фактори за развитие на рак на пикочния мехур са тютютнопушенето; дългата експозиция към някои химикали от анилиновата промишленост – алфа-нафталин, бензин, аминофенол; камък в пикочния мехур. и др.
Най-честият и много често единствен симптом на това заболяване е кръвта в урината – хематурия. В повечето случаи тя е безболкова, появява се и изчезва спонтанно, без някакъв провокиращ фактор. Може да бъде както в началото на уринирането, така и в края, обилна с или без наличието на съсиреци, които понякога са толкова обилни, че водят до запушване на мехура и невъзможност за уриниране – ретенция. Болката е късен симптом и се появява при напредване на заболяването.
При напредване на стадия, туморът може да засегне и входното отвърстие на уретерите в мехура и да се причини задръжка на урината в единия или двата бъбрека- хидронефроза, която да доведе и до тъпа болка в хълбока.
Възможни са и други общи симптоми, но най-важния за уролога си остава хематурията. Дори в урологичните среди циркулира израза: “Кръв в урината при възрастен мъж – задължително цистоскопия”.
Основните диагностични методи се разделят на 3 големи групи: образни, цитологични и ендоскопски. Важно е да отбележим, че от особено значение за изхода от заболяването е възможно най-ранната детекция на туморите на пикочния мехур. За това ще разгледаме най-използваните от тях, именно по отношение на способността им да открият и най-малките лезии в най-ранния стадий на заболяването.
Образни
–Ултразвуково изследване (ехография) – С технологичното усъвършенстване и развитие на този метод стана възможно откриването на повърхностните и мускулно-инфилтративните мехурни карциноми. Смята се, че с този могат да се открият 90% от мускулно-инфилтративните тумори, но само 10% при най-ранните стадии като CIS и Т1.
Ехографски образ – Тумора проминира в мехурната кухина
–Интравенозна урография (ВУГ) – големи туморни формации могат да бъдат визуализирани като дефект на мехурната стена или като дефект в изпълването. Чрез ВУГ също така могат да се открият дефекти в бъбречните чашки, легенче и уретера, както и налична хидронефроза, които да индицират наличие на уретерен тумор. Изследванията показват, че само 60% от туморите на пикочния мехур могат да се докажат с този метод. На снимката в дясно туморната формация личи ясно – посочена със стрелки.
–Компютърна томография (КАТ, Скенер) – методът показва туморите в лумена на пикочния мехур, както разпространението им в околомехурните тъкани и мехурната стена. По този начин се определя и стадия (TNM) на заболяването. КАТ не помага при диагностцирането на повърхностните и мускулноинфилтративните тумори.
Скенер на малък таз – със стрелки е отбелязана туморната формация, която проминира в мехура
–Магнитен Резонанс (MR) – метода дава възможност за представяне на пикочния мехур, чрез срезове в три равнини – сагитална, фронтална и аксеална. Поради тези възможности и отличния мекотъканен контраст той е особено ценен за определяне на стадия на туморния процес. Подходящ е за формации по-големи от 1,5 см. На сминката в дясно туморната формация се вижда много отчетливо – посочена с бяла стрелка.
Цитологични методи
Изследването отделената от мехура урина за ракови клетки е особено полезно при откриването на високо диференцирани тумори и CIS, но този метод се характеризира с много ниската си чувствителност – 44 %, т.е. има 66 % шанс да пропусне заболяването [2].
Ендоскопски методи
От ендоскопските методи най-голямо значение има цистоскопията ( от Cysto – п. мехур и Scopia – наблюдение). Тя е основно и рутинно урологично иследване, при което със специален уред – цисктоскоп, снабден с оптична система се влиза през уретрата и се наблюдава директно пикочния мехур отвътре. Определя се като “Златен стандарт” при диагностициране на рака на пикочния мехур.
Образ на тумор на мехура при Цистоскопия
Цистоскопията позволява да се докаже наличието дори на най-малките туморни формации и да се вземе биопсия за хистологично изследване от всеки съмнителен участък. Чувствителността на метода е близо 90%, като намалява по отношениа на ранните стадии и CIS – около 70% [1,2]. Цистоскопията е задължително изследване за определяне на локализацията, големината на тумора или туморите, което трябва да се направи преди започване на каквото и да е лечение.
Цистоскопията играе основна роля за проследяване на пациентите след лечение и се препоръчва да се прави на всеки 3 месеца, през първата година, поради големия риск от рецидив на заболяването (50-70 %).
За подобряване на чувствителносттта на метода по отношение на най-ранните стадии и най-малките тумолни формации, са въведени т. нар. фотодинамични изследвания – PDD, при които, преди извършване на цистоскопията в мехура се вкарва специален “контраст”, който оцветява селективно туморните клетки, които светят в червено, а нормалната тъкан в синьо.
Създаването на този визуален контраст значително улеснява окото на уролога и подобрява чувствителността на “обикновенната” цистоскопия по отношение на най-малките формации, като при PDD тя достига около 96-97 % [5,6].
Разбира се съществуват и други методи – като туморни маркери например, но те още са в етап на разработване и не са доказали своята клинична ефективност.
Отново се извиняваме за дължината на статията, но Туморите на пикочния мехур са едно от най-често срещаните онокоурологични заболявания и смятаме, че е от особена важност да запознаем по-обстойно пациентите с този проблем. Колкото и повърхностна да е стаията, беше невъзможно да се впишем в обещаните 1000 думи.
Урологичен Кабинет „Д-р Василев“ – Обадете се, за да запазите час за консултация и преглед и ехография на пикочния мехур с Д-р Василев тел. 0898 765 649 или вижте страницата ни за контакти за повече начини да се свържете с нас.
Научете още за туморите на пикочния мехур! >>
Очакваме вашите коментари и допълнителни въпроси по темата.
e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg
Как да разберем че имаме такъв тумор?Какви са симптомите?
Здравейте Росен Косев,
Обикновено при тумори на пикочния мехур няма болки или някакви специфични симптоми освен кръвта в урината.
Успех!
Преди 7 дена получих безсимптомна хематурия.Моята лекарка ми изследва кръв и урина.При кръвта всичко беше ОК , но в урината имаше следи от албумин и паваж по еритроцити. На ехографа установи удебелени стени на пикочния мехур и възпаление на десния бъбрек.Пих антибиотик 7 дни, но днес пак имах 8-10 еритроцита.Сега съм на ципрофлоксацин .Питам се-ако имам тумор , трябваше ли да се види на ехографа и възможно ли е възпаление на бъбрек без повишена температура? Трябва ли да направя други изследвания и какви? Благодаря Ви!
Здравейте Мария Кръстева,
Често се случва при инфекциите на пикочните пътища (особено при цистит) да няма температура, а обикновено туморите се виждат на ехограф. От друга страна, толкова скоро след евентуалната инфекция е нормално да имата 8-10 еритроцита в урината, което като стойност е много близо до референтните 4-5 еритроцита. Така, че не мисля че има от какво да се притеснявате, като бих ви препоръчал по-скоро да си направите една стерилна урина.
Успех!
Преди една година бях опериран от рак на пикочния мехур. Хистологичната диагноза е „…уротелен карцином на пикочния мехур,G2(low grade),pT1, Nx, MX…“. Операцията беше сполучлива и досега нямам оплаквания.
Притеснява ме, че само след първото тримесечие ми направиха цистоскопия. В началото ми беше казано, че на всяко тримесечие през първата година ще се прави цистоскопия в предвид високия риск от рецидив. Моля за съвет какво да предприема?
Здравейте К. Стайков,
Мисля, че уточнихме вашия казус по телефона. Смятам, че е редно да се направи цистоскопия.
Успех!
Moje li da se lekyva rak na piko4nia mehyr po bezkraven metod.predstoi mi treta operacia.V
Здравейте,
Не само че е възможно, а трансуретралната (безкръвна) хирургия е „златният стандарт“ за лечение на тимори на пикочния мехур. Друг е въпроса, че рака на пикочния мехур рецидивира често и се налагат повторни операции. Така, че не мисля че трябва да се отчайвате и кураж в лечението!
Здравейте,
Синът ми е на 15 г. Опериран е преди 10 дни от тумор на пикочния мехур! Диагнозата е – ботриоиден рабдомиосарком /високо диференциран/ , по точно T2aN0M0G1.
В момента чакам потвърждение от ИХХ.
Моля ви да ми препоръчате къде е най- добре в чужбина да се извърши лечението и какви са шансовете на детето ми за пълно излекуване на проблема!
Здравейте Румяна,
Мисля че след като коментирахме въпроса ви по телефона, не е нужно да ви отговарям тук.
Успех!
Здравейте доктор Василев,
Преди пет години, преди три мисеца и сего преди месец, получих страхотна болка в ниско долу в ляво, като имаше подуване на левия тестис и областа около тестиса. При консулта ми с уролози те казваха орхиепидимит, назначаваха ми антибиотично лечение, лежна е и компреси с риванол. По съвета на един от уролозите отидох при хирург за херния и той предполога, че всичко това може да се дължи на херния. Вчера ми прие в болницата за операция на херния и пусна кръв, урина и други изследвания. Направи ми впечатление че при урината в резултата пишеше 25 еритроцита. Възможно ли е тия болки от тестиса да са урологична инфекция или може ли да е херния(в момента я отложихме операцита). Благодаря предварително.
При преглед с ехограф се установи, че има образувание в пикочния мехур с размер 2,5 см.Досега не е имало кръв в урината, а просто от 3-4 дни чести позиви, затруднено уриниране и болка. Това означава ли, че може да е рак на пикочния мехур?
Здравейте Петя Колева,
Това във никакъв случай не означава че имате рак.Възможно е да имате камък в мехура примерно.Подходящ метод за диагностициране при вас е да се направи уретроцистоскопиа.
Здр,искам да попитам баща ми пикае кръв и от носа му също тече кръв какво би означавало това се питаме всички в семейството Рак или Томур мерси предварително?!
Здравейте Румяна,
За да се каже дали е тумор или рак е необходим преглед и изследвания. Ако баща ви приема медикаменти за разреждане на кръвта, най-вероятно кърви от тях. Възможно е да е предозиран. Приемът на тези медикаменти е една от най-честите причини за кървене.
Успех!