ДИСЕКЦИЯ НА СЕНТИНЕЛНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С
КЛИНИЧНО ОГРАНИЧЕН ПРОСТАТЕН КАРЦИНОМ
Н. Колев¹, С. Стратев¹, Р. Коцев¹, М. Дончев², Т. Делийски³
Клиника по урология¹
Център по нуклеарна медицина²
Клиника по онкохирургия³ УМБАЛ „Д-р Г. Странски”, Плевен
DISECTION OF SENTINEL LYMPH NODES IN PATIENTS WITH CLINICALLY
LOCALIZED PROSTATE CANCER
N. Kolev, S. Stratev, R. Kotsev, M. Donchev, T. Deliiski
Clinic of Urology
Centre of Nuclear Medicine
Clini of Oncosurgery UMBAL “G. Stranski”, Pleven
РЕЗЮМЕ
Цел: Въпреки подобренията в модерните образни техники, тазовата лимфна дисекция (ЛД) е все още единствената надеждна стадираща процедура. Някой проучвания показват индивидуална вариабилност на лимфната система на простатната жлеза. Концепцията за сентинелните лимфни възли (СЛВ) е въведена за да подобри чувствителността на тазовата ЛД. Целта на проучването е да се направи оценка на резултатите и практическото приложение на радиоизотопната дисекция на тазови СЛВ при пациенти с клинично ограничен карцином на простатната жлеза (КПЖ).
Материал и метод: При 17 пациенти с КПЖ и среден или висок риск от лимфни метастази извършихме тазова лимфна дисекция под радиоизотопен контрол и ретропубична радикална простатектомия. За предоперативно визуализиране на СЛВ извършвахме сцинтиграфия след интрапростатно инжектиране на радиофармацевтик (Тс-99 м) в 2-4 зони. Интраоперативно откривахме СЛВ с помощта на гамсонда. Отделяхме всички СЛВ и допълнителнo извършвахме стандартни или разширена ЛД.
Резултати: Сентинелните лимфни възли бяха точно идентифицирани с предоперативна сцинтиграфия и интраоперативни откриване с гамасонда при 94% от случайте. Средният брой отстранени СЛВ на пациент бяха 3. При 29% от болните се установиха метастази в лимфните възли. В 42% СЛВ се откриха извън региона на стандартната лимфна дисекция. Всички пациенти понесоха добре процедурата.
Изводи: Нашите данни показват възможността за приложение на дисекцията на СЛВ при клинично ограничен рак на простатата. Чрез нея може да се подобри чувствителността на тазовата ЛД и да се намали обема на операцията.
Ключови думи: сентинелни лимфни възли, простатен карцином, лимфна дисекция, лимфосцинтиграфия
ABSTRACT
Aims: Despite improvements in modern imaging techniques, pelvic lymph node dissection is still the only reliable staging procedure. Recent data indicate an individual variability of lymphatic drainage of the prostate. Therefore the sentinel lymph node (SLN) concept has been introduced to improve the sensitivity of pelvic lymph node dissection. The purpose of this study was to assess the results and the relevance of radioisotope guided SLN dissection in patients with clinically localized prostate cancer.
Methods: A 17 patients with prostate cancer and medium or high risk of lymph node metastasis underwent radioisotope guided pelvic lymph node dissection and retropubic radical prostatectomy. For preoperative localization of the SLN, a scintigraphy is performed after intraprostatic injection of a radiopharmaceutical (Tc-99m) in 2-4 zones. Intraoperatively the SLN can be detected by means of a gamma probe. All SLN are dissected and additional standard or extended dissection was performed.
Results: SLN were accurate identified with preoperative scintigraphy and intraoperative gamma probe detection in 94%. A median number of three SLNs were removed per patient. Lymph node involvement was observed in 29% of patients. About 42% of SLN are found outside the region of standard lymph node dissection. All patients have suffered well the procedure.
Conclusions: Our data indicate the suitability of SLN dissection for clinically localized prostate cancer. It can improve the sensitivity of pelvic lymph node dissection and helps to reduce the extent of surgery.
Key words: sentinel lymph nodes, prostate cancer, lymph node dissection, lymphoscintigraphy
ВЪВЕДЕНИЕ
Метастатичните лимфни възли при КПЖ са общоприет важен прогностичен фактор за появата на рецидив на заболяването. Конвенционалните образни методи на изследване за идентифициране на тазовите ЛВ са с ниско ниво на чувствителност. Негативните резултати при компютърна томография и магнитен резонанс не изключват наличието на метастатични лимфни възли при рак на простатната жлеза (1,2).
Точното идентифициране на окултни метастази в лимфните възли могат да имат важно значение за лечебната стратегия по време и след операцията. Правилното стадиране на тазовите лимфни възли е необходимо за оценяване на риска от прогресия на заболяването и прилагане на подходяща адювантна терапия (3).
Дисекцията на тазовите лимфни възли остава най-точната стадираща процедура при рак на простатната жлеза. Въпреки това все още няма консенсус сред урологичната общност за обема на лимфната дисекция. Няколко проучвания показват, че при разширена лимфна дисекция се откриват сигнификантно количество позитивни лимфни възли извън региона на стандартната ЛД (4-6). Следователно при пациенти, при които е извършена стандартна ЛД няма да бъдат открити значителен брой метастатични ЛВ (5).
Основни недостатъци на разширената тазова ЛД е по-дългото оперативно време и по-високия процент на усложнения (7-9). За да намали нивото на усложненията при разширена ЛД, запазвайки нивото на чувствителност, Wawroschek въвежда концепцията за радиоизотопната тазова лимфна дисекция на СЛВ при рак на простатната жлеза (10).
Сентинелен лимфен възел се дефинира като първия лимфен възел приемащ лимфния дренаж от тумора, той е първия в който може да се появи метастаза. Хистологичното състояние на СЛВ точно прогнозира дали останалата част от лимфната верига е засегната.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
От юни 2007 до октомври 2009 г. оперирахме 17 пациенти с клинично ограничен карцином на простатната жлеза, доказан чрез иглена трансректална биопсия и среден или висок риск от лимфни метастази определен от предоперативни номограми. Средната възраст на пациентите беше 63 г. (49 до 75 г.).
Средната предоперативна стойност на PSA беше 19 ng/ml. (от 7-116). При всички пациенти беше oпределен Gleason score в биопсичното изследване и в оперативния спесимент. Клиничните и патологичните данни на пациентите са представени в таблица 1. На всички пациенти беше разяснено естеството на клиничното проучване и подписаха информирано съгласие за участие в процедурата.
В деня преди операцията инжектирахме в простатната жлеза на пациента радионуклеиден разтвор на 99mTc-nanocolloid. Апликацията извършвахме в една или две точки във всеки простатен лоб, трансректално чрез игла 22 G. Общото количество на инжектирания наноколен разтвор беше 1.6-3 мл. с активност 200 MBq.
При всички пациенти извършихме сцинтиграфско изследване с двуглава ротационна гама камера Toshiba 7200 в преднозадна и латерална позиция един, два и три часа след апликацията. Сцинтиграфските образи показваха минималния брой „горещи”, сентинелни ЛВ, които трябваше да бъдат намерени интраоперативно и тяхната локализация (Фиг. 1).
Операцията извършвахме 24 часа след инжектирането на радионуклеотида. Започвахме с откриване и дисекция на лимфните възли, които идентифицирахме като сентинелни. За целта използвахме резултатите от предоперативните лимфосцинтиграфии и портативен гама детектор Gamma Finder System ®, производство на Silicone instruments. Горещите лимфни възли бяха точно локализирани чрез звуков и визуален сигнал (Фиг. 2).
Извършвахме претърсване чрез систематично предвижване на главата на сондата над областите, в които беше вероятно да открием СЛВ: около външните илиячни съдове, обтураторната област, вътрешните и общите илиячни съдове (Фиг. 3).
След отстраняването на СЛВ продължавахме операцията със стандартна или разширена лимфна дисекция според прогностичния риск от лимфни метастази. При пациенти със среден риск от лимфни метестази извършвахме стандартна дисекция обхващаща областта на илиака екстерна и обтураторната фоса. При пациенти с висок прогностичен риск от лимфни метастази извършвахме разширена ЛД обхващаща илиака екстерна, обтураторната област, илиака интерна и илиака комунис. Операцията завършвахме с ретропубична радикална простатектомия.
Всички отстранени ЛВ (сентинелни и несентинелни) бяха обработени с haematoxylin–eosin и изследвани. Лимфните възли без метастази бяха допълнително обработени за имунохистохимично изследване с цитокератин за откриване на микрометастази.
РЕЗУЛТАТИ
Всички пациенти понесоха добре инжектирането на 99mTc-nanocolloid в простатата. Нямаше алергични или септични усложнения.
СЛВ се визуализираха при изследването с гама камера при 16 (94%) от пациентите. В един от случайте СЛВ не се изобразиха.
Средният брой отстранени оперативно лимфни възли бяха 17 (8-34). При болния при който не се визуализираха СЛВ при сцинтиграфкото предоперативно изследване не се откриха и при интраоперативното им търсене с гамасонда, поради наличие на пакети от метастатични лимфни възли с обтурация на лимфните съдове. При 16 от пациентите, при които бяха открити СЛВ, средният им брой беше 3 (1-6).
Най-висок процент СЛВ бяха открити в обтураторната област (30%) следвани от региона на илиака интерна (28%), илиака екстерна (26%) и илиака комунис (14%).
От 17 пациенти при 5 бяха открити лимфни метастази (при 4 еденостранни и при 1 двустранни). При трима от пациентите се откриха само микрометастази. Средният PSA при болните с метастази беше 27.6 ng/ml, Gleason score ≥7 .
При 4 от 17 пациенти се откриха метастази и в СЛВ. При един пациент СЛВ не се откриха поради обтурация на лимфните съдове от метастатичен процес. При 42% от случайте метастазите бяха извън региона на стандартната лимфна дисекция.
ОБСЪЖДАНЕ
Концепцията за СЛВ се прилага при редица злокачествени тумори като тези на гърда, пенис и меланом за да улесни намирането на окултни метастази. Наличието на метастази в лимфните възли при КПЖ е придружено с лоша прогноза за развитие на заболяването. Основната роля на лимфната дисекция е да събере допълнителна информация за локалното разпространение на тумора и да планира подходяща адювантна терапия.
Според някой автори премахването на единични метастатични лимфни възли, особенно такива с микрометастази може да подобри преживяемостта при пациенти с КПЖ (11,12).
Започването на ранна адювантна антиандрогенна терапия след радикална простатектомия при откриване на лимфни метастази може също да подобри преживяемостта на заболяването (3,13).
Много уролози използват предоперативни номограми за взимане на решение за необходимостта и вида на предстоящата лимфна дисекция (14,15).
Най-точен метод за стадиране на РПЖ остава тазовата лимфна дисекция. Разширената лимфна дисекция има висока чувствителност и намалява вероятността от подценяване на стадия на тумора (4,5,9,11). Ограничената лифна дисекция пропуска около 50% от ЛВ метастази (4,8,9).
От друга страна разширената лимфна дисекция има някой недостатъци. Операцията изисква хирургичен опит, повишава оперативното време и води до увеличен процент усложнения в сравнение със стандартната ЛД (7-9). Weckermann и сътр. съобщават, че от 96 пациенти с лимфни метастази при 12 болни метастазите са открити чрез гама-сонда извън региона на разширената ЛД (16).
В нашето проучване при 29% от пациентите бяха открити лимфни метастази. Повечето проучвания показват, че дисекцията на СЛВ е отлична стадираща процедура с чувствителност от 92% до 100% (1,17,19,20). Нашите разултати са съизмерими с тези на повечето автори – 94% чувствителност на процедурата.
Почти половината от сентинелните лимфни възли намерихме извън региона на стандартната лимфна дисекция, предимно в областта на iliaca interna. За подобни резултати съобщават и други автори (1,10,17,18, 19).
ИЗВОДИ
Главната цел на СЛД е да намали усложненията на разширената ЛД, като съхрани или повиши чувствителността при откриване на метастази. Резултатите ни потвърждават индивидуалната вариабилност на лимфния дренаж на простатата. Методът е приложим при пациенти с КПЖ и повишен риск от лимфни метастази.
БИБЛИОГРАФИЯ
Hacker A, Jeschke S, Leeb K, et al. Detection of pelvic lymph node metastases in patients with clinically localized prostate cancer: comparison of [18F]fluorocholine positron emission tomography-computerized tomography and laparoscopic radioisotope guided sentinel lymph node dissection. J Urol 2006;176:2014–8. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, Hulsbergen van de Kaa C, et al. Non invasive detection of clinically occult lymph node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003;19:2491–9.
Messing EM, Manola J, Sarosdy M, Wilding G, Crawford ED, Trump D. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med 1999;341: 1781–8.
Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002;167:1681–6.
Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002;168:514–8.
Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN, Fleischmann A, Studer UE. Is pelvic lymph node dissection necessary in patients with a serum PSA <10 ng/ml undergoing radical prostatectomy for prostate cancer? Eur Urol 2006;50:272–9.
Clark T, Parekh DJ, Cookson MS, et al. Randomized prospective evaluation of extended versus limited lymph node dissection in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2003;169:145–7. Stone NN, Stock RG, Unger P. Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer: comparison of the extended and modified techniques. J Urol 1997;158:1891–4.
Briganti A, Chun FK, Salonia A, et al. Complications and other surgical outcomes associated with extended pelvic lymphadenectomy in men with localized prostate cancer. Eur Urol 2006;50:1006–13. Wawroschek F, Vogt H, Weckermann D, Wagner T, Hamm M, Harzmann R. Radioisotope guided pelvic lymph node dissection for prostate cancer. J Urol 2001;166:1715–9.
Allaf ME, Palapattu GS, Trock BJ, Carter HB, Walsh PC. Anatomical extent of lymph node dissection: impact on men with clinically localized prostate cancer. J Urol 2004;172:1840–4.
Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Disease progression and survival of patients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure? J Urol 2003;169:849–54.
Ghavamian R, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak J, Zincke H. Radical retropubic prostatectomy plus orchiectomy versus orchiectomy alone for pTxNю prostate cancer: a matched comparison. J Urol 1999;161: 1223–7.
Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001;58:843–8.
Briganti A, Chun FK, Salonia A, et al. Validation of a nomogram predicting the probability of lymph node invasion based on the extent of pelvic lymphadenectomy in patients with clinically localized prostate cancer. BJU Int 2006;98:788–93.
Weckermann D, Dorn R, Holl G, Wagner T, Harzmann R. Limitations of radioguided surgery in high-risk prostate cancer. Eur Urol 2007;51: 1549–56.
Corvin S, Schilling D, Eichhorn K, et al. Laparoscopic sentinel lymph node dissectionea novel technique for the staging of prostate cancer. Eur Urol 2006;49:280–5. 18. Jeschke S, Beri A, Gru ̈ ll M, Ziegerhofer J, Prammer P, Leeb K, Sega W, Janetschek G. Laparoscopic radioisotope- guided sentinel lymph node dissection in staging of prostate cancer. Eur Urol 2008; 53:126–33.
Weckermann D, Dorn R, Trefz M, Wagner T, Wawroschek F, Harzmann R. Sentinel lymph node dissection for prostate cancer: experience with more than 1,000 patients. J Urol 2007;177:916–20.
FukudaM,EgawaM,ImaoT,TakashimaH,YokoyamaK,NamikiM.Detectionofsentinelnodemicrometastasis by step section and immunohistochemistry in patients with prostate cancer. J Urol 2007;177: 1313–7.
