Лазерни операции на простатата

За всеки мъж и неговите близки „операция на простата“ звучи страшно, но съвременните технологии ни помагат все по-често да използваме лазерните методи, които са много по-щадящи за пациентите и позволяват ефективно и безкръвно отстраняване на увеличената простата, при минимален болничен престой и риск от усложнения.

И в действителност, в сравнение с класическата операция, при която има разрез, дълъг престой в болница, носене на катетър, болки и дълго възстановявена, модерните безкръвни методи предоставят редица предимства:

• Почти безкръвно и бъзро отстраняване на простатата
• Много нисък риск от усложнения – инконтиненция, инфекции, кървене
• Много кратък болничен престой и носене на катетър – средно 1 ден
• Запазване на сексуалната функция

В тази стати ще разгледаме съвременните лазери, ще обясним начините, по които се използват, и ще сравним ефективността и предимствата им спрямо т.нар. “класически” хирургични техники.

Какво представлява увеличената простата или ДПХ?

Преди да коментираме видовете безкръвни методи за лечението, нека обясним накратко какво представлява увеличената простата, наричана по медицински Доброкачествената Простатна Хиперплазия (ДПХ). За целта, вместо да ви затрупваме с излишен текст и термини Ви представяме кратко 3D видео с обяснение на проблема:

Кога се налага операция на увеличената простата?

Доброкачествената простатна хиперплазия е състояние, а не заболяване, което се развива с години и е свързано със стареенето – подобно на побеляването на косата, появата на бръчки по кожата и др., с остаряването си простата се уголемява.
Ако увеличението е в начален стадий и оплакванията на пациента са слаби, лечението е само чрез периодично лекарско наблюдение и по преценка на специалиста уролог може да се включи и медикаментозно лечение.
Когато обаче увеличената простата започва да създава сериозни проблеми на пациента (ретенция на урината, възпаление, кръв в урината и др.), се налага оперативно лечение.
Целта на всички опретивни техники (отворени или безкръвни) е отстраняване на увеличената простатна тъкан, която притиска/запушва уретрата и по този начин води до съответните проблеми с уринирането. Стремежът е това да стане максимално ефективно, т.е. да се отстрани цялата простатна тъкан, максимално бързо и с минимално кървене. Операцията може да се извърши “класически” с разрез на коремната стена или ендоскопски (“безкръвно”) – през пикочния канал – уретрата.

Безкръвните операции – златен стандарт в съвременната медицина

Въпреки че всички специалисти уролози са единодушни, че безкръвните операции са не само настоящето, но и бъдещето на медицината, все още няма универсална лазерна техника, която да е приложима при всички клинични случаи. Изборът на лечение зависи изцяло от опита и преценката на лекуващия лекар. Затова е важно, когато ви предстои операция на простатата да се интересувате не само от “машината”, която ще оперира, но и от човека, който ще я направлява. Лазерите не са нищо повече от „модерни скалпели“ и не работят сами. Колкото и да са напреднали технологиите, най-важният фактор в операцията все още си остава ръката на уролога, който го държи.

Като демонстрация на качествата на лазерите Ви представяме кратко клипче на лазерна вапоризация на простатата със Зелен Лазер и лазерна енуклеация на простатата с Тулиум лазер, извършени от Д-р Василев:

Видове лазери за операции на простатата

Лазерът предствалява насочена едноцветна светлина, която пренася голямо количестно енергия. Но всички лазери не са еднакви и имат различен ефект върху тъканите, който се определя от 3 основни фактора:
• дължината на вълната, т.е. цвета на лазера
• как енергията се обсорбира от тъканите – дали от водата в клетките или от хемоглобина
• дълбочина на проникване

Така, в зависимост от тези фактори едни лазери са подходящи за рязане, други за изпаряване, трети за изпичане. Накратко казано, все още няма „универсален“ лазер, като всеки вид си има своите предимства, недостатъци и съответно предназначение – лечение на простата, разбиване на камъни и др.

Съществуват различни видове лазери използвани за отстраняване на простатата, като в момента най-използваните са тези, които имат т.нар. моментален изпаряващ ефект и съответно много малка прониквателна способност в тъканите, което позволява голяма прецизност. Това са тулиум, зеления и холмиум лазерите. По-старите разработки, като неодимов и диоден лазер, имат голяма прониквателна способност и предизвикват т.нар. късна некроза (след няколко дни), което е причина те да се използват все по-рядко.

Тулиум лазер

Новата дължина на вълната на тулиум лазера (като тази на Cyber TM ™ лазера – 2013nm) от много специалисти се определя като най-подходящата за лечение на увеличена простата. Този лазер изпарява еднакво добре, както силно, така и слабо кръвоснабдени тъкани, тъй като енергията от лазера се обсорбира изцяло от водата. В същото време осигурява много ефективен контрол върху кървенето, но е много по-мощен и с него могат да се вапоризират много големи жлези. Прониквателната способност в дълбочина е много малка, под 2 мм и риска от коаголационна некроза – много нисък. Всички тези характеристики правят този лазер еднакво подходящ както за вапоризация, енуклеация или вапо-резекция на простатата. Научете още за тулиум лазера…

Зелен лазер

Другият често използван и предпочитан съвременен лазер е КРТ лазерът, или т.нар “зелен лазер”. Зелената светлина (532 nm) на KPT лазерите се абсорбира изцяло от хемоглобина в клетките, който се нагрява и така изпарява тъканите при много ниска прониквателна способност (0.1 мм). Това е причината зеленият лазер да вапоризира много ефективно високо-кръвоснабдените тъкани, докато при по-малко кръвоснабдените тъкани ефектът е по-скоро изпичане (коагулация). Този лазер е подходящ както за вапоризация (изпаряване) така и заенуклеация на простатата, но основният му недостатък е, че е изключително скъп за експлоатация и цената на процедурата с него е много висока.

Холмиум лазер

Holmium лазерът (дължина на вълната 2140 nm) изпарява тъканите и е с ниска прониквателна способност – 0.4 мм, като по този начин се избягват проблемите на използваните преди години неодимови и диодни лазери. Все пак ефективността на изпаряване на холмиум лазера не е толкова ефективна колкото на зеления и тулиум лазерите и създава замъглено хирургично поле, което понякога може да затрудни уролога. Също така холмиевите лазери не предоставят толкова ефективен контрол върху кървенето, както другите два, и понякога може да има известно следоперативно кървене. Въпреки това, тези лазери са отличен инструмент за извършване на т.нар. енуклеативни техники за лазерно отстраняване на простатата (HoLEP) (Вижте по-надолу в текста обяснението на различните лазерни техники).

Като любопитна подробност ще отбележа, че единственият видим от всички лазери е зеленият, докато другите са невидими, тъй като светлината, която излъчват е в невидимия за окото спектър – т.е. нямат цвят. При тях, светлината която се вижда не е на самия лазарен, а на т.нар. „прицелващ“ лъч, който може да бъде в различни цветове, в зависимост от производителя.

По-стари безкръвни техники

Неодимови лазери
Първоначалните опити с лезерите по отношение на хирургичното лечение на ДПХ са били с т.нар. Неодимови лазери Neodynium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) с дължина на вълната 1064nm. Резултатите се били разочароващи тъй като тези лазери проникват много дълбоко в тъканите – около 10 мм и така предизвикват коагулация (изпичане) на повърхността на “осветения” участък и късна “невидима” некроза в дълбочина, която се появява след 3-4 дни. Това е сериозен недостатък, тъй като заради късната некроза реално липсва контрол върху рязането, което пък съответно налага продължително носене на катетър и е причина за честите възпалителни симптоми след операциите с тях.
Това е основната причината тези лазери да се използват все по-рядко и да бъдат заместени от такива, които имат моментален изпаряващ ефект, при съответно много ниска прониквателна способност в тъканта (от порядъка на 0.1-1 мм), което предоставя отлична прецизност.

Трансуретрална резекция на простатата
Първата безкръвна техника е т.нар. ТУР-П (TURP), което е съкращение на ТрансУретрална Резекция на Простатата, при която простатата се изрязва на малки парчета с помощта на т.нар. резекционен електрод или бримка, по която тече електрически ток. Методът е въведен през 60-те години на миналия век и оттогава се определя като стандарт в хирургичното лечение ДПХ. Това е сигурна и ефективна процедура, която обаче е ограничена и възможна само при малки и средноголеми простати с обем под 70-80 куб. см, като до изобретяването на лазерите, по-големите жлези се налагаше да се оперират с отворена пореция. За по-голяма яснота какво представлява ТУР-П вижте клипа по-долу:

През последните 20 години в урологията се въведоха нови хирургични лазери, които да заместят резекционните електроди използвани при ТУР-П и се доказаха също толкова ефективни, колкото ТУР-П, но със значително по-нисък риск от кървене и възможност за отстраняване и на много по-големи простати.

Техники за лазерно лечение на простатата

Освен чисто техническото развитие на лазерите, през последните години се развиха и оперативните техники за лазерно отстраняване на увеличената простата, т.е. лазерната операция не е една и съща във всички случаи и използването на конкретния метод е индивидуален при всеки пациент и се опредаля както от обема на простатата, така и от вида лазер, с който разполага урологът.
Накратко, лазерните операции на простатата се разделят на 2 големи групи:
• Лазерна аблация (вапоризация), при която лазерът изгаря/изпарява увеличената тъкан на простатата.
• Лазена енуклеация, при която с помощта на лазера увеличената простата се изрязва.
Резултатът и при двете техники в крайна сметка е един и същ, а именно премахване на стеснението на уретрата, която е притисната от увеличената простатна тъкан. Това води до подбряване на струята при уриниране и намаляване на симптомите свързани с него. Най-общо, вапоризацията е подходяща при по-малки и много трудна при големите простати, където е препоръчително да се направи енуклеация.

Лазерна аблация/вапоризация
При този вид хирургия лазерният лъч изпарява простата, от където и името – от латински “vаpor” – пара. Светлинната енергията се абсорбира почти изцяло от хемоглобина или водата в клетките, като по този начин в тях се натрупва голямо количество термична енергия, водеща до образуване на парни балончета. Балончета разрушават клетките и предизвикват изпаряване на тъканите.

При тази процедура има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период. Най-подходящи за нея са Тулиум и Зеленият лазер и е препоръчвана при лечение на жлези под 80-100 куб. см.

Лазерна енуклеация
В същтността си лазерната енуклеация много прилича на класическата „отворената” операция по това, че при нея простатната тъкан се отделя нацяло от простатната капсула, вместо да се изпарява. В случая лазерът се използва като хирургичен иструмент, с който много прецизно и пълно се отстранява увеличената простатна маса (т.нар. енуклеиране) от околните тъкани. В последствие отстранената простата се избутва навътре в пикочния мехур, където със специален инструмен (морселатор), простатата едновременно се раздробява на ситни парченца и изсмуква извън тялото през пикочния канал.

Енуклеацията е технически по-трудна от вапоризацията, но предимствата и са че при нея практически няма лимит по отношение на обема и е възможна при простати с всякакъв размер, дори и при най-големите.
Разновидност на енуклеацията е т.нар. вапо-резекция на простатата, при която с помощта на лазера простата се изрязва на по-малки парчета, който в последствие се евакуират навън. Тази техника е приложима основно при тулиум лазерите, тъй като те имат по-силен режещ ефект от зеления и холмиум лазера.
Енуклеативните техники имат няколко преимущества пред вапоризацията на простатата:
• Практически няма ограничение от обема на простатата и могат да се лекуват и най-големите жлези – над 100 куб. сантиметра.
• Цялата остранената простатна тъкан може да се изследва от патолог (биопсия), за да сме сигурни за липсата на аномалии или рак на простатата за разлика лазерната вапоризация, при която тъканта се изпарява и хистологичното и изследване е невъзможно, освен ако не се вземат няколко среза от простатата посредством класическа трансуретрална резекция.
• Почти винаги с лазерната енуклеяция запушването на урината се отстранява перманентно, защото един път като отстранена до капсула, простатната тъкан не може да „порастне” отново.

В заключение

Въпреки че притежават редица изключителни качества, трябва да се има предвид, че лазерните техники за лечение на увеличена простата все пак си остават хирургични манипулации, които също крият своите рискове от ранни и късни усложнения. Разбира се, усложнения са по-редки в сравнение с класическата трансуретрална (ТУР-П) или отворена хирургия, но не трябва да се забравя, че все пак тези методи още съществуват, и макар и рядко, все още намират приложение. Именно тук е отговорната роля на уролога, който да подбере най-подходящото лечение според състоянието и нуждите на конкретния пациент.

Обадете се, за да запазите час за консултация и профилактика на простатата на тел. 0898 765 649 или вижте страницата ни за контакти за повече начини да се свържете с нас.

ОЩЕ ЗА ЛЕЧЕНИЕТО НА УВЕЛИЧЕНАТА ПРОСТАТА

е-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография