Лапароскопска уретеропиелопластика

ЛАПАРОСКОПСКА УРЕТЕРОПИЕЛОПЛАСТИКА
Д. Шишков, В. Ангелов, К. Марудов, А. Сарачев, Д. Матеев
Отделение по урология МБАЛ „Пловдив”, Пловдив

LAPAROSCOPIC URETEROPYELOPLASTICS
D. Shishkov, V. Angelov, K. Marudov, A. Sarachev, D. Mateev
Department of Urology MBAL “Plovdiv”, Plovdiv

РЕЗЮМЕ
Вече никой не коментира предимствата на лапароскопските оперативни техники, когато има и се спазват индикациите за тяхното приложение. За първи път лапароскопска пиелопластика се извършва от Schuessler през 1993 година.
За първите четири месеца ние извършихме четири пиелопластики – две по Andersson – Hynes, една по Fenger и една Y – пластика. Оперирани бяха подбрани пациенти на възраст между 16 и 36 години с доказани диагнози с венозни екскреторни урографии. При една от пациентките пластиката се извърши след лапароскопска екстракция на инкрустиран Double – J (9 месеца след поставянето му). Извърши се ранно проследяване на пациентите – на 1-я и 2-я месец следоперативно. Интра- и постоперативни усложнения не сме наблюдавали. Среден престой 4 дни. Средно оперативно време около180 минути.
Ключови думи: лапароскопия, уретеропиелопластика

ABSTRACT
Nobody already comments the advantages of laparoscopic surgical techniques, when the indications for their application are fulfilled. Schuessler is the first, who did laparoscopic pyeloplastics in1993.
We fulfilled 4 pyeloplasics during the first four months – two Andersson-Hynes, one Fenger and one Y plastics. The patients were randomized and their age was between 16 and 36 years. The diagnosis were prooved by IVP.
In one patient a double J was laparoscopically extracted before the operation (nine months after its implantation). We followed up the patients on the 1-st and 2-nd month after the operation. No intra and postoperative complications were discovered. The average hosptal stay was 4 days. The average surgical time was 180 minutes.
Key words: laparoscopy, ureteropyeloplastics

ВЪВЕДЕНИЕ
За първи път лапароскопска пиелопластика се извършва от Schuessler през 1993 година. От този момент лапароскопската оперативна техника набира все повече превърженици и измества почти изцяло отворените техники за лечението на стриктурите на пиелоуретералния сегмент. Вече няма голям урологичен център в света, които да не използва с предимство лапароскопията, като метод за диагностика и оперативно лечение – когато имаме показания за това. Всички познаваме достатъчно отворените оперативни техники и сме натрупали достатъчно опит за да преценим, коя е лесна за изпълнение и с траен постоперативен резултат. Може би това е техниката на Andersson – Hynes.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Оперирани в първите четири месеца на тази година бяха подбрани четирима пациента: един мъж и три жени; В различна възраст – от 16 до 36 години. При един от пациентите хидронефротичната трансформация и стриктурата на пиелоуретералния сегмент бяха причинени от аберентен съд. Предизвикателство представляваше пациентка на 16 години с поставена ендопротеза тип Double – J преди 9 месеца по повод стеноза на сегмента. Протезата се бе трансформирала в уратна отливка на цялата пиелокаликсна система, част от уретера и пикочния мехур (фиг. 1). Същата се извади през пиелона след премахване на инкрустацията в пикочния мехур и се извърши пластика по Andersson – Hynes.

Индикациите за извършване на лапароскопска уретеропиелопластика бяха: обструкцията, степента на увреждане на бъбречния паренхим и симптоматиката(болка, чести инфекции и др.) (фиг. 2).

Както и при отворените оперативни техники важен момент за доброто протичане на работата е позициониронето на пациента на операционната маса, избирането на разрез, в случая поставянето на портовете на правилните места (фиг.3), и необходимия инструментариум.

Пациента се поставя в положение като за лумботомия в 45 градуса наклон. Необходим инструментариум:
1 троакар 10 мм
1 троакар 5 или 10 мм
1 троакар 5 мм
1 троакар 5 мм – като помощен
Оптична система 10мм 30 градуса
Монополярна ножица с коагулация, граспер, клампа, иглодържател, биполярен граспер;
5/0 викрил с кръгла игла(1); Противопоказания: Обострен пиелонефрит Предишна пиелопластика Големи хирургични интервенции в корема Изразен обезитас;
Оперативната техника следва етапите на отворените техники. Ние извършихме четири лапароскопски пиелопластики – две по Andersson – Hynes, една по Fenger и една Y – пластика. Всички пациенти се нуждаят от поставяне на ендопротеза тип Double – J, пре- или интра- оперативно. Дали да се работи трансперитонеално или ретроперитонеално остава избор на оператора. Ние работим трансперитонеално.
Оперативната техника преминава през няколко етапа: имобилизиране на съответния уретер и достигане до пиелоуретералния сегмент; отпрепарирване(евентуална транспозиция на уретера) и прерязване на сегмента по познатата ни техника; поставяне на ендопротеза и извършване на същинската пластика фиг. 4 и 5;

РЕЗУЛТАТИ И ОбСЪЖДАНЕ:
Извърши се ранно проследяване на пациентите – на 1-я и 2-я месец следоперативно. Интра- и постоперативни усложнения не сме наблюдавали. Среден престой 4 дни. Средното оперативно време бе около 180 минути. Определено болният се възстановява по – бързо – до 2-я постоперативен ден. Но ние задържахме болните повече заради нашата неопитност и несигурност. Посто- перативно болката при лапароскопските пиелопластики е значително по – малка и по – бързо овладяема (фиг.6).

Да коментираме предимствата на лапароскопските оперативни техники пред отворените техники е излишно, когато се спазват индикациите за прилагането им. Постоперативните ни резултати са добри с изключение на пластиката по Fenger, при която се наложи поставяне на ендопротеза 2 месеца след операцията.

БИБЛИОГРАФИЯ
SchuesslerWW, Grune MT, Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993;150;1795-9;
Roigas J et al. Laparoscopic dismembered pyeloplasty with Andersson – Hynes technique. Urologe A 2003;42;347-53;
Janetschec G. Laparoscopic Fenger plasty. J Endourol 2000;14;889-93;