Оперативно лечение на рецидивиращата отливъчна литиаза

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА РЕЦИДИВИРАЩА ОТЛИВЪЧНА ЛИТИАЗА
Г. Венков
Клиника по урология, Медицински университет, София

SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT STAGHORN RENAL STONES
G. Venkov
Clinic of Urology, Medical University, Sofia

Резюме
Цел: Да проучи резултатите от оперативно лечение на бъбречна рецидивираща отливъчна литиаза.
Материал и методи: За период от 2 години, от 2006 до 2007 г., ретроспективно са проследе- ни оперативните интарвенции на 18 пациенти с рецидивираща отливъчна литиаза, извършени в клиника по урология на Медицински универси- тет –София. Представени са 2 редки случая на двустранни рецидивни отливъчни конкременти с начална бъбречна недостатъчност.
Резултати: При 18 пациенти се извърши опе- ративно лечение на рецидивиращи отливъчни конкременти. Следоперативно бъбречната функ- ция се изследва чрез динамична бъбречна сцин- тиграфия, като при 12 от пациентите се намери подобряване. След отчитане функцията на оста- ващия бъбрек, при 6 от проследените пациенти се направи нефректомия на единия бъбрек пора- ди отливъчна литиаза и афункция.
заключение: Някои отливъчни конкременти не се повлияват от ЕЛПК и понякога отворената хирургична операция остава единственна въз- можност за лечение.
Ключови думи: бъбречни отливъчни кон- кременти, рецидив, операция

Abstract
Objectives: To review the results of operative treatment of recurrence staghorn stones of the kidney.
Methods: For the time of 2 years (2006 – 2007) the operative interventions of 18 patients with recurrence staghorn stones, performed in the Department of Urology of Medical University – Sofia, are reviewed. 2 rare cases of bipartite recurrence staghorn stones with beginning kidney failure are presented
Results: Operative treatment of recurrence staghorn stones was completed on 18 patients. Postoperative the kidney function was examined with dynamic kidney scintitography, as was found in 12 of the patients getting better. After reading the function of the remaining kidney, in 6 of the reviewed patients was made nefrecthomy of one of the kidneys due to staghorn stones and afunction.
Conclusions: Some staghorn concrements do not influence by ESWL and sometimes the opened surgical operation remains the only possibility of treatment.
Keywords: renal staghorn stones, recurrence, operation

 

В резултат на напредъка на екстракорпоралната литотрипсия на пикочни камъни (ЕЛПК) и на ендоурологичната хирургия (уретерореноскопия и перкутанна нефролитотомия) през последните 15-20 г., индикациите за отворена хигургична интервенция за конкремент в бъбрека значително се ограничават (1). До настоящия момент няма всобщо признат метод за лечението на отливъчните конкременти. (2). Като отливъчен се приема конкремент, който с централната си част изпълва легенчето и навлиза поне в една от чашките (3). При кораловидната литиаза обикновенно няма обструкцияи това са т. нар. „дренажни конкременти”. Липсва силен болков синдром, заболяването протича без клинична изява и пациента търси лекарска помощ при усложнение. Най-често това усложнение е екзацербиране на инфекцията в пикочните пътища или бъбречна недостатъчност. Диагностицирането на отливъчната литиаза понякога се установява на ехографски преглед за друго заболяване или при търсене на причина за открита бъбречна недостатъчност (2). Оставени без лечение отливъчните конкременти довеждат до редукция на бъбречния паренхимн и до бъбречна недостатъчност. Консервативното лечение на отливъчната литиаза има смъртност в 28% а оперативното 7.2% (4). Пациентите, които не се подлагат на оперативно лечение развиват бъбречна недостатъчност и имат 30% смъртност (5). Характеристиките на различните по състав конкременти заедно с други фактори трябва да се оценят преди да се избере метод на оперативно лечение. Отливъчни конкременти са раздробявани и примахвани чрез ЕЛПК (6). Но някои отливъчни конкременти не се повлияват от ЕЛПК и понякога отворената хирургична операция остава единственна възможност за лечение. Още за камъни в бъбреците

Материали и методи

За период от 2 години, от 2006 до 2007 г., ретроспективно са проследени оперативните интарвенции на 18 пациенти с рецидивираща отливъчна литиаза, извършени в клиника по урология на Медицински университет – София.

Представени са 2 редки случая на двустранни рецидивни отливъчни конкременти с начална бъбречна недостатъчност.

Клиничен случай 1

Пациент на 42 г. с оплаквания от тъпи болки в двете лумбални области. Опериран двустранно за отливъчни конкременти преди 8 г. Лабораторни изследвания- креатинин 156 мmol/L, Калий 4.6mmol/L. В седимента на урината множество левкоцити и еритроцити. Рентгеново изследване– на обзорна графия данни за рецидивни отливъчни конкременти двустранно изпълващи цялата кухинна система на бъбреците Фиг. 1.

Динамична бъбречна сцинтиграфия – данни за обструктивна нефропатия в ляво със значително редуциран паренхимн и функция. Относително по-запазен паренхимн в дястно с непълна обструкция. Относително процентно участие – ляв бъбрек 24%, десен бъбрек 76%. Повишен телесен фон като при азотемия.

След подготовка се извърши оперативно лечение на десния бъбрек пиелолитотомия с радиални нефротомии и след два месеца се прие за операция на левия бъбрек.
На екскреторна урография данни за добра функция на двукратно оперирания за отливъчни конкременти десен бъбрек и отливъчен рецидивен конкремент в ляво Фиг. 2. Отново се направи пиелотомия с радиални нефротомии на левия бъбрек. Отстраниха се множество отливъчни рецидивни конкременти с общо тегло 420 гр. Фиг. 3. Следоперативно креатинина спадна до 93 мmol/L. Динамична бъбречна сцинтиграфия следоперативно – необструктивна нефропатия, смутена екскреторна функция двустранно. Отно- сително процентно участие ляв: 39%, десен: 61%. Ренограмата е с хидронефротичен ход до момен- та на прилагане на фурантрил, след което показва бърз положителен отговор.

Клиничен случай 2

Пациентка на 44 г., постъпваща с оплаквания от тъпи болки в ляво лумбално и редукция на тегло. Оперирана преди 18 г. за отливъчен конкремент в левия бъбрек. Лабораторни изследвания : СУЕ 93мм; Левкоцити-13 300; Креатинин 241 мmol/L; Калий 4.8 mmol/L.; Урина: седимент – паваж от левкоцити. Рентгеново изследване-на обзорна графия данни за отливъчни конкременти двустранно и птозиран в таза десен бъбрек. Фиг.4. Динамична бъбречна сцинтиграфия –ляв бъбрек с увеличени размери и сравнително запазен паренхимн и нарушен дренаж, десен бъбрек с неразличима форма значително увеличени размери и множество хипо и нефиксиращи радиофармацевтика зони -редуциран паренхимн. Процентно участие: ляво 91.4%, дястно 8.6%.

След подготовка на левия (единствен функциониращ) бъбрек се направи оперативно лечение – пиелолитотомия и с 6 радиални нефротомии. Отстраниха се голямо количество отливъчни рецидивни конкременти с общо тегло 312 гр. Фиг. 5.

След три месеца пациентката се прие за операциия на дестния бъбрек. Клинично се намери подобрение на състоянието: креатинина се отчете спаднал до 202 мmol/L състоянието. На обзорна графия не се намериха остатъчни конкременти в левия бъбрек и отливъчен конкремент в десен птозиран бъбрек Фиг. 6.
Повтори се сцинтиграфията, но поради липсваща функция се направи нефректомияна дестния бъбрек. Три месеца след последната операция пациентката се намери в добро състояние, като креатинина спадна до 184 мmol/L

Обсъждане

Честотата на отворените оперативни интервенции за отливъчни рецидивни конкременти се намалява от 1 до 5.4% в съвременни урологични клиники (7).
Чрез повтарящи се ЕЛПК при пациенти с малки по размери отливъчни конкременти и не дилатирано легенче, след поставяне на уретерна протеза лечението може да продължи (8). Сред отливъчните конкременти се среща значително разнообразие спрямо размера, състава и разпределението им в кухинната система, както и техния вторичен ефект върху анатомията и функцията на бъбрека. Всички оперативни техники като: ЕЛПК, перкутанна нефролитотомия, парциална или цялостна нефректомия се включват в лечебчната стратегия (9).
Перкутанната нефролитотомия (ПНЛ) може да се използва за конкременти с голям обем, които запушват събирателната система при които по- голямата част от конкремента лежи в легенчето. Може да се използват два или повече достъпа до конкремента (10). Многоходовата ПНЛ може да има усложнения, ползването на флексибилен нефроскоп може да премахне нуждата от многоходов достъп до бъбрека (11).
Комбинацията от ЕЛПК и ПНЛ е подходяща за лечение на отливъчни конкременти с голям обем в средата на конкремента намираща се в легенчето и с малки разклонения в средни или горни чашки, без да причинява обструкция на тези чашки. Отливъчни конкременти с голям обем навлизащ в чашките и причиняващ обструкция на събирателната система не са подходящи за лечение с комбинация он ЕЛПК и ПНЛ.
Отворена оперативна интервенция е показана да се извърши и се предпочита в случаите, когато главната маса на конкремента е локализиран периферно в чашките и особенно ако те са в обструкция, така че за отстраняване на конкремента ще са необходими няколко достъпа за ПНЛ заедно с няколко вероятно неуспешни ЕЛПК. В тези случаи на пациета може да се направи разширена пиелокаликотомия (12), анатрофична нефролитотомия (13, 14) мултиплени радиални нефротомии (15) или бъбречна хирургия под хипотония. Последната новост в тази област е представеното интраоперативно скениране и заедно с B-mode доплерова ехография (16) за откриване на некръвоснабдени области от бъбречния паренхимн близо до конкремента или чрез разширяване на чашките да се отстранят големи отливъчни конкременти без да се загуби бъбречната функция.
Индикации за отворена бъбречна хигургия за конкременти:
• неуспех от лечение с ЕЛПК, с ПНЛ, и с уретероскоп
• масивен отливъчен конкремент
• интроренални анатомични аномалии: стеноза на
инфундибулума
• много пълен пациент
• скелетни деформации и контрактури на пациента
• Камък в трансплантиран бъбрек
• Камък в ектопичен бъбрек неудобан за ЕЛПК и ПНЛ
• Нефунционеращ долен полюс или неработещ бъбрек
• Избор на пациента

Заключение

Някои отливъчни конкременти не се повлияват от ЕЛПК и ПНЛ, затова понякога отворената хирургична операция остава при тях единственна възможност за лечение.

Бибилиография
Sheldon CA, Smith AD: Chemolysis of calculi; Urol Clin North Am. 1982,; 9; 121-130
Салтиров, Ил.: Коралиформена литиазал Усложнени форми на литиазал в Младенов Д, Салтиров Ил:
Уролитиаза, София ; 2006 г. стр. 365-381
Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M, Knoll T: Complete or Partial Staghorn Stones; EAU guidelines Urolithiasis; 2008 edition; p. 54
Blandy JP, Singh M: The case for a more aggressive approach to staghorn stones. Jour Urol; 1976; 15: 505-506 Rous SN, Turner WR: Retrospective study of 95 patients with staghorn calculus disease. Jour Urol.; 1977; 118:902-904
Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B: Extrtacorporeal shock wave lithotripsy in horseshoe kidney. Urology; 1990; 35: 407-411
Tiselius HG, Hellgren E, Anderson A, Borrud-Ohlsson A, Eriksson L: Minimal invasive treatment of infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis. Scan J Urol Nephrol.: 1999; 33: 286-290
Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, Steele RE, Knap PM, Scott JW, Newman dm: Evolution of the technique of combination therapy for staghorn calculi: a decreasing role for extracorporal shock wave lithotripsy. Jour Urol. 1992; 148: 1058-1062
Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, McCullough DL: Nephrolitiasis Clinical Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calcui. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. Jour Urol; 1994: 151: 1648-1651
Lam HS, Ligeman JE, Russo R, Chua GT: Stone surface area determination technique: a unifying concept of staghorn stone burden assessment. Jour Urol. 1992; 148: 1026-1029
Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Gotz T: Minilally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calices stones. Eur Urol2001; 40: 619-624
Gil-Vernet J: New surgical concepts in removing renal calculi. Urol Int. 1965; 20: 255-288 Boyce WH, Smith MJV: Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy. Atrans Am Assoc Genitourinary Surg. 1967; 59: 18-24
Harrison LH, Anatriphic nephrolithotomy: Update 1978. In: AUA courses in urology. Bonney WW, Weems WL,Donohue J P (eds). Williams and Wilkins: Baltimore, 1978, Vol 1, pp 1-23
Wickham JE, Coe N, Ward JP: One hundred cases of nephrolithotomy under hypothermia. Eur Urol 1975; 1: 71-74
Alken P, Thuroff JW, Riedmiler H, Hohenfelner R: Dopler sonography and B-mode ultrasound scanning in renal stone surgery. Urology; 1984; 23: 455-460

ОЩЕ ЗА ЛЕЧЕНИЕТО НА ГОЛЕМИТЕ КАМЪНИ В БЪБРЕЦИТЕ