ДВУСТРАНЕН ОГНИЩЕН ПУРУЛЕНТЕН ПИЕЛОНЕФРИТ ПРИ БРЕМЕННИ
В. Владимиров, м. Гичева*
Клиника по урология, УМБАЛ „Александровска”, София
Изпълнителна агенция по трансплантация, София*
BILATERAL FOCAL PURULENT PYELONЕPHRITIS IN PREGNANT WOMEN
V. Vladimirov, M.Gicheva*
Clinic of Urology, University Hospital “Alexandrovska” Sofia
Exequtive Аgency for Тransplantation, Sofia*
Резюме
Клиничното протичане на двустранен пурулентен пиелонефрит е разгледан при 22 бременни жени. Диагностиката на деструктивните бъбречни лезии е базирана на утразвуковите изслледвания, цистоскопски, клиничен и бактериологичен анализ на урината от двата бъбрека взета сепарирано след катетеризация на уретерите. Ултразвуковия мониторинг на бъбречния паренхим е ключовото специфично изследване доказващо ангажирането на всеки бъбрек от процеса. Лечението на бременни с пурулентен пиелонефрит на двата бъбрека е комбинирано, налагащо често отворена операция или комбинация от терапевтични методи. Двустепенната хирургична намеса при бъбречни карбункули у бременни е преимуществен метод. Хирургичната санация на пурулентното огнище и нефростомията следва да се извърши първо на по-ангажирания от процеса бъбрек. Оперативното лечение на контралатералния бъбрек е индицирано след стабилизиране на клинико-лабораторните показатели и подобрение на състоянието на жената. Интервала между интервенциите следва да не е по-кратък от 7-9 дни.Билатералната нефростомия е имала като резултат благоприятно завършване на бременността при 17 жени. Отстраняване на единия от двата засегнати бъбрека се е наложило при 3 жени. Доброто лечение на пурулентната интоскикация обичайно е довело да физиологично раждане и нормален фетус. По-тежки и продължителни курсове на лечение са наблюдавани при бременните с единствен бъбрек, тъй като другия вече е нефректомиран. Преждевременно раждане е наблюдавано при 3 жени от изследваната група, един случай е завършил летално. Общо добър резултат от лечението е постигнат при 21 бременни от наблюдаваната група.
Kлючови думи: пурулентен пиелонефрит, бременност, билатерална нефростомия
Abstract
A clinical course of bilateral purulent pyelonephritis was analysed in 22 gravidas.The diagnosis of destructive renal lesions in gravidas is based on the findings of ultrasound investigation, cystoscopy,clinical and bacteriological examinations on renal urine obtained at separate catetherization of the ureters.Ultrasonic monitoring of the renal parenchyma is of key importance in specification of affection of each kidney. Treatment of gravidas with purulent lesion of both kidneys is combined, open operation being the main method .Two-stage surgery in renal carbuncles in the gravidas has some advantages. Surgical sanation of purulent foci and nephrostomy should be done first of all in the kidney with most severe alterations. Operation on the contralateral kidney is indicated after stabilization of the main clinico-laboratory indices and improvement of the gravida,s health. The interval between kidney operations is 7-9 days, on the average. Bilateral nephrostomy resulted in a good pregnancy and delivery outcome in 17 cases. Removal of one of the affected kidneys after bilatheral nephrostomy was indicated in 3 women.This stopped purulent intoxication and provided physiological delivery with normal fetus The most severe clinical course of pyelonephritis and pregnancy was observed in 4 cases with purulent pyelonephritis of the solitary kidney. The other one was removed at nephrectomy. Preterm delivary occurred in 3 of the cases. One case was lethal. Thus, good outcome of therapy was achieved in 21 gravidas.
Key words: Pielonephritis purulenta, graviditas, bilateral nephrostomy
Лечението на двустранния огнищно-деструктивен пиелонефрит при бременни, с който все по-често се срещаме е трудно разрешим проблем както за уролога, така за нефролога и акушергинеколога (1,2). В публикациите посветени на гестационния пиелонефрит с поражение и на двата бъбрека са цитирани единични клинични наблюдения, което не позволява да се състави цялостна представа за тактиката при лечението на тази категория бременни (3,4). Съгласно данните от литературата, най-многобройни сериозни усложнения и неблагоприятен изход се наблюдава при двустранния огнищно-гноен пиелонефрит. Майчиния леталит и перинатална смъртност нерядко са обусловени от късно разпознато двустранно поражение на бъбреците и неадекватна тактика и поведение при тази категория бременни.
Трудността при проявен двустранен огнищно- гноен процес в бъбреците при бременни и избора на вида на лечението и рационална лечебна тактика са определящи при разглеждане на въпросите н настоящата публикация.
Представят се 22 проучени бременни на възраст между 19 и 31 години с огнищно – гнойни поражения (единични или множествени карбункули) на двата бъбрека. Срока на бременността е между 14 и 32 гестационни седмици. Изследването включва ултразвуково мониторно наблюдение за периода на огнищно-гнойния процес в бъбреците включително с отбелязване на промените в локалното кръвообращение чрез доплерометрия, цистоскопия, лечебно-диагностична катетеризация на уретерите. Рентгеновото изследване поради негативното влияние на лъчите към плода намира ограничено приложение при бременните и поради това е използвано само при екстремални ситуации, когато тежестта и клиничното протичане на процеса приема силно нагативна посока. Между впрочем, някои автори като S.K. Hendrics и сътр.(4) при диагностика на нефролитиазата при бременни във втори и трети триместър на бременността допускат спокойно и широко приложението дори на урография.
Гнойния пиелонефрит при бременни с огнищни поражение на двата бъбрека има склонност към торпидно протичане, характеризиращо се с упорита септична интоксикация и признаци на полиорганна дисфункция. Тежестта и особеностите на клиничната картина на болестта се определят от локализацията на възникващите усложнения и характера на септичните проявления.
Опитът показва,че в случаите на отнищно гнойно поражение на двата бъбрека при бременни в клиничната картина доминират симптомите на хепаторенална недостатъчност- в до 54,5% от наблюдаваните, в до 27,3% е изявена съмо бъбречна недостатъчност. В случаите на развитие на полиорганна недостатъчност при септичен ход на заболяването прогнозата за плода и майката става значително неблагоприятна.
Симптомите на проявление на полиорганна недостатъчност са многообразни. Основно проявление на бъбречната недостатъчност е намаление на диурезата за 24ч. до 500мл., повишение на серумния креатинин. При хепатореналната недостатъчност се обръща особено внимание на иктера по склерите и кожата, обща слабост, адинамия. Нерядко се наблюдава и разностепенна хепатомегалия, а биохимичните изследвания отбелязват дефицит на общия белтък под 55г/л, повишено съдържание на билирубин, увеличение както на директната , така и на индиректната фракция, повишена активност на трансаминазите. Повешава се и съдържанието на креатинина и уреята в серума, обичайно до 200-400 микромола/л и 18-37ммол/л съответно.
При двустранно огнищно-гноен пиелонефрит при бременни деструктивните изменения в бъбреците са изразени неравномерно като правило, което обуславя определена трудност в оценката на степента на пораженията във всеки бъбрек поотделно. Нерядко ярко изразените поражения на единия бъбрек от гнойно-деструктивен пиелонефрит маскират пораженията на другия. Уточняването и локализацията на поразените участъци от бъбречния паренхим са важни за избора на хирургична тактика и терапевтични схеми в необходимия и адекватен обем.
В 28,6% от наблюдаваните се отбелязва локална болезненост, в 47,6% двустранно, в 23,8% се отбелязва еднаква степен на болката двустранно лумбално Основния метод за уточняване на степента на въвличане на гнойно-деструктивния процес във всеки бъбрек е ултразвуковото изследване на бременните. Увеличена дебелина на паренхима е отбелязана при 12 бременни, степента на хидронефрозата и ретенционните изменения до 2-3 степен в сравнение с контралатералната страна е отбелязана при 6, ограничена подвижност на органа при 15 жени. Симетрично изразени ултразвукови промени в двата бъбрека се наблюдават рядко, като в наблюдаваната група са намерени само при 2 бременни.
При цистоскопията проведена при 15 бремен- ни, разделното изследване на урина и урокулту- ра дава възможност за обсъждане на ефектив- ността на антибактериалната терапия, както и на провежданото комплексно лечение.
Огнищен и гноен двустранен усложняващ се в хода на бременността пиелонефрит е показание за неотложно оперативно лечение. Тежестта на септичното състояние и усложнения определят степента на риска от наркозата и самата операция. Оперативни вмешателства са осъществени при 22 бременни, като резултат- при 17 двустранна нефростомия, 4 с нефректомия и нефростомия на единствен бъбрек, нефростомия на единия бъбрек- при 1 жена.
Счита се, че хирургичната намеса едновременно двустранно може да влоши значително състоянието на бременните, да способства за развитие на остра хепатална , хепатренална недостатъчност и тежки акушерски усложнения. Поради опасност от развитие на животозастрашаващи усложнения, тактиката обичайно е да се предприема последователно третиране на пораженията при огнищно-гнойни поражения на бъбреците при бременни.
Това следва да се осъществява двуетапно като първоначално се третира бъбрека с по-изразени деструктивни изменения на паренхима. Хирургичната санация на огнищата на деструкция по своята ефективност се приближава до радикалната операция в комплекса с антибактериалната терапия и обезпечава продължителна ремисия на пиелонефрита при бременни. Изразено подобрение на клинико-лабораторните показатели постоперативно в резултат от първата операция позволява да се проведе органосъхраняваща такава в контралателания бъбрек в по-благоприятно време и условия за организма. Времето на промеждутък между първия и втория етап на оперативните интервенции следва да бъде не по-малко от 7 до 12 денонощия. От наблюдаваната група бременни жени много тежко протичане на огнищно-деструктивен пиелонефрит е наблюдаван при 4 жени. При тях при първата оперативна намеса е намерено пълно поражение от путридното възпаление и е извършена нефректомия. Динамичното наблюдение е позволило да се установи и единичен гноен участък /карбункул/ в останалия след нефректомията единствен бъбрек. Опита показва, че в болшинството от подобни наблюдения клинична ремисия е отбелязана и достигната в резултат на хирургичната санация на огнището на деструкция, наложена нефростома, адекватна антибактериална и детоксикационна терапия. Нефростомията на единствен бъбрек е извършена при 4 бременни, тя се е оказала ефективна при 3 от тях. Летален изход е настъпил при една жена на фона на прогресиращ сепсис с полиорганна недостатъчност.
Огнищно-гноен двустранен пиелонефрит при бременни се наблюдава в практиката нечесто и се характеризира с тежко клинично протичане, обусловено от септични усложнения и полиорганна дисфункция. Резултатите от лечението на такива болни много зависят от адекватното поведение и избора на хирургична тактика. Опита показва, че правилния подход е последователно двуетапно третиране на гнойните поражения в двата бъбрека. Нефростомията и хирургичната санация на бъбречния паренхим следва да се осъществява първо в бъбрека с по- ярко изразени гнойни деструкции. От щателната ревизия и санация на бъбрека както от адекватната функция на нефростомата в голяма степен зависи клиничния ход на гнойния пиелонефрит в контралатералния бъбрек. Резултатите от лечението показват, че поетапното изпълнение на оперативната нефростомия на двата бъбрека способства за клинична ремисия на гнойния пиелонефрит и благополучния завършек на бременността и раждането. Органосъхраняващите операции, изпълнени на фона на комбинирано антибактериално и активно детоксикационно лечение ( при необходимост и плазмафереза) бързо намаляват симптомите на гнойна интоксикация и за нормално вътреутробно развитие на плода и родоразрешение. Получените данни позволяват да се изрази и друго мнение в несъгласие с някои автори (6), които утвърждават мнението , че при огнищно-гноен пиелонефрит при бременни с хепаторенални усложнения, съхраняването на бременност във втори и трети триместър е невъзможно. Методите на дезинтоксикация, антибактериалните препарати от ново поколение имащи свръхширок спектър на действие, достиженията на анестезиологията и интензивното лечение водят до радикално преосмисляне на акушерската тактика в полза на съхранение на бременността дори при усложнени форми на тежък гнойно-деструктивен пиелонефрит.
БИБЛИОГРАФИЯ
Лопаткин А.А. Остры пиелонефрит беременных М: Медицина, 2004.
Кононистов Ю.И., Бородулин Б.П. Двусторонны острый гнойный пиелонефрит беременных,
осложнившийся острой почечной недостатъчностью. Акуш. и гин. 1998; 6: 62 Войно – ясенецкий А.м., Петричко м.И., маришев В.Н., Леонов В.П. Гнойный пиелонефрит у беременных. Акуш. и гин. 1999; 5: 68-69
Неndrics S.K. et al. An algorithm for diagnosis and therapy of management and complications of urolithiasis during pregnancy. Surg. Gynecol. Obstetr. 1999;172 (1) 49-54.
Kaye D., Faunier G.R., Urinary tract infection In: Int. Medicine. Boston: Little Brown; 2004, 1540-1548.
Gentle D.L., Stoller M.L. Non operative management of pyelonephritis. Eur. Urol. 2006; 30(2): 34
