Ракът на простатата се представя като един от основните медицински проблеми на мъжката популация. Само в Европа, всяка година се диагностицират 2,6 милиона нови случая. Той представлява 11% от всички случаи на рак при мъжете и 9% от смъртните случаи, дължащи се на рак при тях. Това е най-честият рак при мъжете, като се смята, че 80% от мъжете над 80 години имат рак на простатата. Тези цифри са фрапиращи, но ги цитираме, за да наблегнем на важността на проблема.
Развитието на рака на простатата е под влияние на мъжките полови хормони, но точния, отключващ механизъм не е достатъчно изяснен. Двата основни рискови фактора за рака на простатата са възрастта и наследствената предиспозиция. С напредване на възрастта, риска за развитие на рак нараства. Наличието на баща или брат с рак на простатата увеличава риска от заболяване с 2-3 пъти. Обсъжда се и влиянието на околната среда, защото честотата на заболяването е много по-висока в САЩ, Швеция и др. държави, отколкото в Китай и Япония.
В същността си ракът на простатата е аденокарцином (жлезист), който се развива от жлезистите клетки на ацините изграждащи жлезата, които в следствие на недостатъчно добре проучени причини, претърпяват различно по степен раково израждане. Колкото повече раковите клетки приличат на нормалните, толкова по-добре е диференциран ракът и съответно прогнозата е по-добра. За съжаление, съществуват и варианти, когато раковите клетки са толкова “изродени” (недиференцирани), че изобщо не приличат на нормалните. Тогава, прогнозата е лоша. За степенуване на тежестта на раковото израждане на клетките е въведена системата Gleason Score, която дава цифрова оценка на степента на диференциация и до голяма степен предопределя бъдещия терапевтичен подход:
-Gleason Score от 2 до 4 – високодиференциран карцином – добра прогноза
-Gleason Score от 5 до 7 – умеренодиференциран карцином
-Gleason Score от 8 до 10 – нискодиференциран карцином – не добра прогноза
Според разпространението на рака в самата жлеза, в съседните тъкани и органи или наличието на далечни метастази, през 2002 година е въведена т. нар. TNM (Tumor Node Metastasis) класификацията. За да не Ви отегчаваме, ще представим съкратен вариант:
Т1 – Клинично неоткриваем тумор, който не се вижда и не се палпира – открива се само биопсично или случайно при хистологично изследване
Т2 – Туморът засяга само простатата
Т3 – Туморът преминава извън простатната капсула
Т4 – Туморът е фиксиран или инвазира съседните структури и органи – п. мехур, ректум, тазова стена.
N0 – липса; N1 – наличие на лимфни метастази
М0 – липса; М1 -наличие на далечни метастази
Например: Gleason 8 и Т3N1М1 – означава ниско-диференциран карцином, който излиза извън простатат, с доказани лимфни и далечни метастази.
Схема на TNM класификацията
Рака на простатата е “коварно” заболяване. Характерно е неговото бавно и подмолно развитие, без почти никаква или слаба, неспецифична симптоматика, която много често наподобява тази на ДПХ (смущения в уринирането), което е основната причина често това заболяване да се диагностицира в късен и напреднал стадий, когато надеждата за тотално (радикално) излекуване е много малка. Характерно е ранното метастазиране в тазовите лифни възли и много често в плоските кости – ребра, тазови кости, гръбначен стълб и др.
Именно поради тази причина е особено важно активното търсене, активния скрининг на мъжете над 50 години, дори и при най-малкото подозрение.
За диагностициране на рака на простатата са въведени различни образни, кръвни и биопсични изследвания.
Ректалното туширане е най-лесният и най-бързият метод, с който опитния уролог много бързо може да се ориентира какво е състоянието на простатата.
Дълги години, уролозите са разчитали изключително много на него при диагностициране на рака на простатата. Именно по тази причина, все още урологичния преглед много често се отъждествява от пациентите с “бъркане в дупето”.
Недостатъка на това изследване е, че то има много ниска чувствителност – т.е. с него много често се пропуска заболяването. Смята се, че с ректално туширане може да се “опипа” само карцином с обем по-голям от 0.2 мл. и то разположен близо до ректума, което го прави удобен, но несигурен метод. Въпреки това, всеки съмнителен при туширане участък, според EAU трябва да се счита за абсолютна индикация за простатна биопсия, тъй като 18 % от случаите на открит рак на простатата се дължат на ректалното туширане [1].
През 1979 г., след дълго търсене е изолиран антиген (протеинова молекула) от простатната тъкан, който е специфичен само за нея. PSA – Рrostatic Specific Antigen e единствения специфичен кръвен маркер за простатната тъкан. Въвеждането на това “изследване” в рутинната практика е едно от най-значимите събития по отношение на ранната диагностика и скрининг на ракът на простатата. Казано накратко, “PSA e спасил живота милиони мъже”.
Важно е да отбележим, че PSA не е туморен маркер. Това е молекула, която се синтезира и е специфична само и еднинствено за простатната тъкан, и която при определени състояния (едно от които е ракът на простатата) навлиза в кръвното русло и повишава стойността си. РSA е простатно специфичен, а НЕ “раково-простататно” спицифичен. Това означава, че високи стойности на PSA не означават задължително карцином на простатата и обратното – ниските му стойности не гарантират липса на карцином. Но въпреки това, изследването му е изключителна помощ за уролога, тъй като най-честата причина за покачване на стойността му в кръвния серум е ракът на простатата.
За нормална стойност на PSA в серума е приета от 0 до 4 ng/ml. и при всяко негово повишаване задължително трябва да се подозира и рак на простатата. Нивото на PSA като самостоятелно излседване има най-добра предиктивна способност по отношение на рака на простатата от ректалното туширане и трансректалната ехография [2].
С напредването на развитието на медицинската техника, се разработиха множество трансректални ехографски сонди, с които можем директно да наблюдаваме жлезата и да получим прекрасен (дори 3D) образ, тъй като от нея ни дели единствено стената на ректума. Това е т. нар. “модерно” ректално туширане. Трансректалната ехография не е от особено значение за ранната детекция на рака на простатата [3], но метода намира своето широко приложение при „прицелната“ простатната биопсия под ехографски контрол. На снимката по-долу е показана 3D-трансректална ехография на простатата, където с бели стрелки са отбелязани два съмнителни за рак участъка.
ЕAU препоръчва комбинираното използване и на трите метода, което повишава много самостоятелната им диагностична чувствителност до 75 %[4].
Всяко “съмнително” състояние, открито с което и да било от по-горните методи – напипана бучка в простатата при ректалното туширане, повешена стойност на PSA > 4 ng/ml, която не се повлиява от проведено лечение или съмнителен участък на ехографията, би трябвало да бъдат последвани от простатна биопсия, тъй като преди започване на каквото и да било лечение е задължителна сигурна морфологична диагноза, а това е единствения метод, който почти сигулно ни дава диагнозата рак на простатата.
Обикновенно биопсията се понася добре от пациентите и не носи особени рискове.
Модерните ехографски апарати са снабдени с трансректални сонди, които позволяват извършване на “прицелна” биопсия под ехографски контрол, което значително подобрява чувствителностатта на метода, като намалява риска от фалшиво негативен резултат, когато пункционната игла до мине “покрай” тумора.
На снимката по-долу е представен случай на простатна биопсия, когато биопсичната игла минава покрай туморния участък – „Фалшиво негативна“ проба.
Простатната биопсия е основнея метод, който ни идва на помощ в случаите на стоиности на PSA в т. нар. “Сива” зона от 4 до 10 ng/ml., когато раковото огнище е толкова малко, че не може да се открие нито с ректално туширане, нито чрез трансректална ехография, т.е. в ранен стадий, при който радикалното му лекувание е напълно възможно.
КАТ (скенер) и Магнитния резонас са изследвания, които си използват по-скоро за стадиране на заболяването, при вече налична положителна простатна биопсия. Те дават възможност да се прецени дали заболяването е локализирано само в простатта или засяга и други органи (т.е. TNM). (Допълнотелна информация за КАТ и Магнотен резонанас)
На снимката по-долу е представен магнитно-резонансен образ на просатата – ясно личи туморния процес инвазирал жлезата.
Важно е да споменем още едно изследнване, което е задължително за стадиране на заболяването, а именно костната сцинтиграфия. При нея, след вкарване на радиоактивен изотоп в тялото, който преференциално се натрупва в костните метастази и с помощтта на специален уред (гама-камера) се правят поредица от снимки, на които много ясно се виждат костните метастази. Наличието на костни метастази, много често коренно променя терапивтичното поведение, за това извършването на костна сцинтиграфия е задължително, преди да се започне лечението. На снимката по-долу е представена гамакамерна-сцинитграфия на случай с множество костни метастази в костите.
Лечението на рака на простатата много зависи от стадия на заболяването. Практикуват се различни терапевтични подходи, както и множество хирургични, хормонални, радиологични методи, включително и активно наблюдение, на които ще се спрем в отделна статия.
Урологичен Кабинет „Д-р Василев“ – Обадете се, за да запазите час за консултация и преглед на простатата с Д-р Василев тел. 0898 765 649 или вижте страницата ни за контакти за повече начини да се свържете с нас.
e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg
Здравейте, д-р Василев,
На мой много близък човек на 70 години бе направена безкръвна операция на простата на 29.11.2014г. В последствие му поставиха и уретрален стенд /мисля, че така се казва/. И преди операцията и след нея той не е имал проблеми с уринирането, напротив – то е било доста обилно, особено нощем. Установен е ниско дефиренциран аденокарцином на простата GLEASON 9 /4+5/. Не са установени разсейки в костите. Ежедневно приема предписните противотуморни таблетки, направена е и инжекцията /една на 180 дни/. Последните изследвания показват добри нива на хемоглобина, който в продължение на месеци беше доста нисък. Все още обаче са високи стойностите на креатинина и на уреята, съответно около 280 и 13. 13 000 са левкоцитите. Всички останали показатели са в норма. Това, което го притеснява е неконтролираното уриниране по време на сън през нощта. Според лекаря, който го оперира, е нужно време за възстановяване на нормалните функции на пикочния мехур, за което му е изписал БЕТМИГА. Моля да ми кажете вашето мнение и съвет. Сърдечно Ви благодаря!
Здравейте Галя Марева,
Подобни проблеми с уринирането не са редки след радикална простатектомия и с времето постепенно намаляват и отшумяват, но понякога това става бавно – месеци, дори година. Бетмигата е добър вариянт и тя също би трябвало да помогне, просто трябва време. Що се отнася до видокия кретинин и левкоцитите – трудно бих могъл да ви помогна – може би е редно да се консултирате с нефролог.
Успех!
Здравейте,баща ми е с карцином на простатната жлеза и е на хормонална терапия.Резултатите от образно изследване /Кат на малкия таз и гръбнак са:В черния дроб се установява хиподенсна лезия в десния дял високо субдиафрагмално с диаметър 13 мм.Друга хиподенсна лезия се наблюдава по – ниско в 7 сегм.Не се установяват увеличени ЛВ параАО.Нормални останали паренхимни органи ,с изключение на кортикална киста на левия бъбрек.Простатната жлеза с увеличени р-ри ,десния дял е увеличен и изпъкнал и инфилтрира дясното семенно мехурче.Каудално се установява и инфилтрация на предната стена на ректума.Установяват се няколко остеосклеротични метастази в костите :TХ12,Л1,C1,двете илиачни кости,лява пубисна кост.
Заключение ;Карцином на простатната жлеза с инфилтрация на семенното мехурче и ректум.Костни метастази .Чернодробна метастаза.
Предстои и сцинтиграфия на малкия таз.Можете ли да разчетете тези резултати от образно изследване и възможно ли е да се даде прогноза,необходими ли ще са операции?Благодаря Ви!
Здравейте Р. Атанасова,
Това реално е разчитането на скенера и то вече е направено. Аз мога да ви го преведа на „български“ и честно казано резултатите не са никак добри, защото според скенера, тумора е излязъл извън простатата и е засегнал/навлязъл в съседните на простатата органи – дясното семенно мехурче и дебелото черво. Също така има сериозни съмнения и за далечни метастази в костите, но това ще се каже със сигурност след като се направи костната сцинтиграфия.
Резултатите не са добри и трудно бих се ангажирал с прогноза, но рака със сигурност е доста напраднал и за съжаление вече е минал момента, в който би могъл да бъде опериран и съответно излекуван напълно, защото операцията има смисъл само в началните стадии, но със съвременните методи за хормонотерапия и лъчетерапия има голям шанс процеса за се забави в продължение на години.
Уважаеми д-р Василев,
Преди месец на съпруга ми му откриха при ЯМР два тумора – L4 и S2, изследването се наложи поради болки в краката и неуспешно лечение в продължение на месеци. Чрез операция на 24.11 .15 му отстраниха тумора на Л4 и хистологията показа,че е метастаза вероятно от карцином на простата. До тогава не е имал някакви оплаквания свързани с уринирането и не е правил профилактични изследвания.След томографско изследване се оказа,че има туморно образувание на простата около 20 мм, още една метастаза на седмо ребро, няма изменения на др. жлези и органи, нито на ЛВ. PSA над 100, на 12.12 му взеха биопсия от простата и чакаме резултати. Огромното ни притеснение е каква би била прогнозата при положение,че има останали метастази на две места, вероятно лечението няма да е оперативно; дали има шансове
и до каква степен бихме могли да удължим живота му. Той е на 58 години. Знам,че без заключението от биопсията сигурно е трудно да се отговори, но благодаря предварително
Здравейте ND,
Честно казано съм малко озадачен, защо никой не е проверил простатата преди операцията, тъй като подобни тумори в прешлените са една от най-типичните изяви на рак на простатата.
При този висок ПСА и наличието на далечни костни метастази (горещо ви препоръчвам да направите костна сцинтиграфия, тъй като е много вероятно да има и на други места) операцията е напълно безсмислена и категорично не се препоръчва, тъй като не води до удължаване на живота. Мисля, че във вашия случай трябва да се започне задължително някаква хормонотерапия (Androcur например), без да се чака резултата от биопсията, който колкото и жалко да е, най-вероятно ще е положителен. Също така трябва да се започне лъчетерапия и бифосфонати за костните метастази, но всичко това е в работа на т.нар. онкодиспансер и онкокомитет, който да ги предпишат и съответно да се покрият от здравната каса. Що се отнася до прогнозата, трудно ми е да кажа „колко му остава“, без да знаем резултата от биопсията и как процеса се е повлиял от горе-препоръчаните лечения, но със сигурност имате сериозен проблем и най-вероятно се касае за напреднал стадии, при който терапевтичните възможности са силно ограничени.
Здравейте Др Василев,
Баща ми е на 61 г. и е с диагноза рак на простата T2 N0 М0 ( явно без разсейки в костите и в лимфните възли след направените необходими изследвания), PSA 7.8
Той ми каза , че се е консултирал с вас и сте му предложили лъчетерапия и брахитерапия.
Биопсията показва наличие на Карцином 3 мм Gleason 3+3 (плюс три други карцинома по 1 мм Gleason 3+3) явно и двата ложа са засегнати, но тумора е засега е само в простата.
Той си е отнесъл биопсията за анализ в друга лаборатория и там му казват ,че Карцинома е 6мм и Gleason e 4+3 ( другите три са същите като при първите резултати).
ВЪзможно ли е при една и съща биопсия да има разлика в резултатите при двете лаборатории? И ако втория резултат е верния какви са шансовете за излекуване?
Благодаря и хубава вечер!
Нели
Здравейте Нели,
Възможно е да има разминаване между различни патолози – оценката при това изследване е субективна. Моля, потърсете ме по телефона, за да коментираме случая.
Здравейте, д-р Василев.
Баща ми е на 77 години и му откриха рак на простата при биопсия с PSA 4.59; Урея 7.7; Креатинин 116.
Диагнозата е – Карцинома Гландуле Простате /pT1cNxMxG2/.
Хистологичният резултат от биопсията е: Девет броя (4 бр. от ляв дял и 5бр. от десен) прицелни биопсии. В петте биопсии от десния лоб се намира умерено диференциран карцином на простатната жлеза. Глисън 3+4=7.
Резултатът от направената костна сцинтиграфия е: неравномерно разпределение на радиомаркера по гръбнака с умерено повишена фиксация на Л5-Ес-1 и големите стави – раменни, тазобедренни, коленни. Находаката най-вероятно е във връзка с изразени дегенеративни костно-ставни промени. Няма огнища на патологична фиксация на радиомаркера, които да се свързват с активен мета-процес
Скенерът(Компютърна томография) на малък таз, корем и гръден кош-бял дроб също не е показал метастази/лезии.
Назначена му е хормонална терапия – хапчета Бикалодекс (за 2 месеца) и една инжекция Елигард.
След 6 месеца трябва пак да се яви на комисия
Може ли да посъветвате какъв е типът рак на простата при баща ми (какво означава /pT1cNxMxG2/) и дали е в ранен или напреднал стадий?
Също така на база горните данни дали е подходящ за операция за премахване на простата и с какво би му помогнала подобна интервенция?
Като допълнително заболяване мога да посоча единствено високо кръвно.
С уважение,
Симеон Василев.
Здравейте Симеон Василев,
Баща ви е в начален стадий на рак на простатата, като и хистологичният вариянт също е благоприятен. Не знам какво е общото състояние на баща ви – т.е. има ли тежки болести или съпътстващи заболявания, но според мен би трябвало да се опита радикално лечение – или операция или брахитерапия, защото хормонотерапията, която приема спира, но не излекува процеса. А подобен стадий може да се постигне пълно излекуване. Тук всичко зависи от състоянието на баща ви, защото с хормонотерапията шанса да преживее 10 г. е около 90% и ако говорим за силно увреден пациент, операцията по-скоро би му навредила, отколкото да помогне.