Ракът на простатата се представя като един от основните медицински проблеми на мъжката популация. Само в Европа, всяка година се диагностицират 2,6 милиона нови случая. Той представлява 11% от всички случаи на рак при мъжете и 9% от смъртните случаи, дължащи се на рак при тях. Това е най-честият рак при мъжете, като се смята, че 80% от мъжете над 80 години имат рак на простатата. Тези цифри са фрапиращи, но ги цитираме, за да наблегнем на важността на проблема.
Развитието на рака на простатата е под влияние на мъжките полови хормони, но точния, отключващ механизъм не е достатъчно изяснен. Двата основни рискови фактора за рака на простатата са възрастта и наследствената предиспозиция. С напредване на възрастта, риска за развитие на рак нараства. Наличието на баща или брат с рак на простатата увеличава риска от заболяване с 2-3 пъти. Обсъжда се и влиянието на околната среда, защото честотата на заболяването е много по-висока в САЩ, Швеция и др. държави, отколкото в Китай и Япония.
В същността си ракът на простатата е аденокарцином (жлезист), който се развива от жлезистите клетки на ацините изграждащи жлезата, които в следствие на недостатъчно добре проучени причини, претърпяват различно по степен раково израждане. Колкото повече раковите клетки приличат на нормалните, толкова по-добре е диференциран ракът и съответно прогнозата е по-добра. За съжаление, съществуват и варианти, когато раковите клетки са толкова “изродени” (недиференцирани), че изобщо не приличат на нормалните. Тогава, прогнозата е лоша. За степенуване на тежестта на раковото израждане на клетките е въведена системата Gleason Score, която дава цифрова оценка на степента на диференциация и до голяма степен предопределя бъдещия терапевтичен подход:
-Gleason Score от 2 до 4 – високодиференциран карцином – добра прогноза
-Gleason Score от 5 до 7 – умеренодиференциран карцином
-Gleason Score от 8 до 10 – нискодиференциран карцином – не добра прогноза
Според разпространението на рака в самата жлеза, в съседните тъкани и органи или наличието на далечни метастази, през 2002 година е въведена т. нар. TNM (Tumor Node Metastasis) класификацията. За да не Ви отегчаваме, ще представим съкратен вариант:
Т1 – Клинично неоткриваем тумор, който не се вижда и не се палпира – открива се само биопсично или случайно при хистологично изследване
Т2 – Туморът засяга само простатата
Т3 – Туморът преминава извън простатната капсула
Т4 – Туморът е фиксиран или инвазира съседните структури и органи – п. мехур, ректум, тазова стена.
N0 – липса; N1 – наличие на лимфни метастази
М0 – липса; М1 -наличие на далечни метастази
Например: Gleason 8 и Т3N1М1 – означава ниско-диференциран карцином, който излиза извън простатат, с доказани лимфни и далечни метастази.
Схема на TNM класификацията
Рака на простатата е “коварно” заболяване. Характерно е неговото бавно и подмолно развитие, без почти никаква или слаба, неспецифична симптоматика, която много често наподобява тази на ДПХ (смущения в уринирането), което е основната причина често това заболяване да се диагностицира в късен и напреднал стадий, когато надеждата за тотално (радикално) излекуване е много малка. Характерно е ранното метастазиране в тазовите лифни възли и много често в плоските кости – ребра, тазови кости, гръбначен стълб и др.
Именно поради тази причина е особено важно активното търсене, активния скрининг на мъжете над 50 години, дори и при най-малкото подозрение.
За диагностициране на рака на простатата са въведени различни образни, кръвни и биопсични изследвания.
Ректалното туширане е най-лесният и най-бързият метод, с който опитния уролог много бързо може да се ориентира какво е състоянието на простатата.
Дълги години, уролозите са разчитали изключително много на него при диагностициране на рака на простатата. Именно по тази причина, все още урологичния преглед много често се отъждествява от пациентите с “бъркане в дупето”.
Недостатъка на това изследване е, че то има много ниска чувствителност – т.е. с него много често се пропуска заболяването. Смята се, че с ректално туширане може да се “опипа” само карцином с обем по-голям от 0.2 мл. и то разположен близо до ректума, което го прави удобен, но несигурен метод. Въпреки това, всеки съмнителен при туширане участък, според EAU трябва да се счита за абсолютна индикация за простатна биопсия, тъй като 18 % от случаите на открит рак на простатата се дължат на ректалното туширане [1].
През 1979 г., след дълго търсене е изолиран антиген (протеинова молекула) от простатната тъкан, който е специфичен само за нея. PSA – Рrostatic Specific Antigen e единствения специфичен кръвен маркер за простатната тъкан. Въвеждането на това “изследване” в рутинната практика е едно от най-значимите събития по отношение на ранната диагностика и скрининг на ракът на простатата. Казано накратко, “PSA e спасил живота милиони мъже”.
Важно е да отбележим, че PSA не е туморен маркер. Това е молекула, която се синтезира и е специфична само и еднинствено за простатната тъкан, и която при определени състояния (едно от които е ракът на простатата) навлиза в кръвното русло и повишава стойността си. РSA е простатно специфичен, а НЕ “раково-простататно” спицифичен. Това означава, че високи стойности на PSA не означават задължително карцином на простатата и обратното – ниските му стойности не гарантират липса на карцином. Но въпреки това, изследването му е изключителна помощ за уролога, тъй като най-честата причина за покачване на стойността му в кръвния серум е ракът на простатата.
За нормална стойност на PSA в серума е приета от 0 до 4 ng/ml. и при всяко негово повишаване задължително трябва да се подозира и рак на простатата. Нивото на PSA като самостоятелно излседване има най-добра предиктивна способност по отношение на рака на простатата от ректалното туширане и трансректалната ехография [2].
С напредването на развитието на медицинската техника, се разработиха множество трансректални ехографски сонди, с които можем директно да наблюдаваме жлезата и да получим прекрасен (дори 3D) образ, тъй като от нея ни дели единствено стената на ректума. Това е т. нар. “модерно” ректално туширане. Трансректалната ехография не е от особено значение за ранната детекция на рака на простатата [3], но метода намира своето широко приложение при „прицелната“ простатната биопсия под ехографски контрол. На снимката по-долу е показана 3D-трансректална ехография на простатата, където с бели стрелки са отбелязани два съмнителни за рак участъка.
ЕAU препоръчва комбинираното използване и на трите метода, което повишава много самостоятелната им диагностична чувствителност до 75 %[4].
Всяко “съмнително” състояние, открито с което и да било от по-горните методи – напипана бучка в простатата при ректалното туширане, повешена стойност на PSA > 4 ng/ml, която не се повлиява от проведено лечение или съмнителен участък на ехографията, би трябвало да бъдат последвани от простатна биопсия, тъй като преди започване на каквото и да било лечение е задължителна сигурна морфологична диагноза, а това е единствения метод, който почти сигулно ни дава диагнозата рак на простатата.
Обикновенно биопсията се понася добре от пациентите и не носи особени рискове.
Модерните ехографски апарати са снабдени с трансректални сонди, които позволяват извършване на “прицелна” биопсия под ехографски контрол, което значително подобрява чувствителностатта на метода, като намалява риска от фалшиво негативен резултат, когато пункционната игла до мине “покрай” тумора.
На снимката по-долу е представен случай на простатна биопсия, когато биопсичната игла минава покрай туморния участък – „Фалшиво негативна“ проба.
Простатната биопсия е основнея метод, който ни идва на помощ в случаите на стоиности на PSA в т. нар. “Сива” зона от 4 до 10 ng/ml., когато раковото огнище е толкова малко, че не може да се открие нито с ректално туширане, нито чрез трансректална ехография, т.е. в ранен стадий, при който радикалното му лекувание е напълно възможно.
КАТ (скенер) и Магнитния резонас са изследвания, които си използват по-скоро за стадиране на заболяването, при вече налична положителна простатна биопсия. Те дават възможност да се прецени дали заболяването е локализирано само в простатта или засяга и други органи (т.е. TNM). (Допълнотелна информация за КАТ и Магнотен резонанас)
На снимката по-долу е представен магнитно-резонансен образ на просатата – ясно личи туморния процес инвазирал жлезата.
Важно е да споменем още едно изследнване, което е задължително за стадиране на заболяването, а именно костната сцинтиграфия. При нея, след вкарване на радиоактивен изотоп в тялото, който преференциално се натрупва в костните метастази и с помощтта на специален уред (гама-камера) се правят поредица от снимки, на които много ясно се виждат костните метастази. Наличието на костни метастази, много често коренно променя терапивтичното поведение, за това извършването на костна сцинтиграфия е задължително, преди да се започне лечението. На снимката по-долу е представена гамакамерна-сцинитграфия на случай с множество костни метастази в костите.
Лечението на рака на простатата много зависи от стадия на заболяването. Практикуват се различни терапевтични подходи, както и множество хирургични, хормонални, радиологични методи, включително и активно наблюдение, на които ще се спрем в отделна статия.
Урологичен Кабинет „Д-р Василев“ – Обадете се, за да запазите час за консултация и преглед на простатата с Д-р Василев тел. 0898 765 649 или вижте страницата ни за контакти за повече начини да се свържете с нас.
e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg
Здравейте отново доктор Василев,оказа се сгрешена диагноза,което ни успокои,но сега имаме друг проблем откакто е приключила/преди две седмици/ лъчетерапията баща ми има постоянни проблеми с уринирането,през ден ходи до болницата за да му поставят катетър,в началото ни казаха, че е нормално защото се очиства в резултат на лъчетерапията,но вчера ни казаха, че има стеснение на уретера и постоянно ни се втълпява,че тази лъчетерапия е била грешка/предполагам защото не беше проведена в България/.Мислите ли, че би могло да настъпи стеснение на уретера както ни казват/дори ни наплашиха,че може да се наложило баща ми да уринира през стомаха/ като усложнение от лъчетерапията и нормално ли е постоянно да получава запушване,което му се отразява много зле психически.Между другото лекуващия го лекар от чужбина каза,че това е нормална реакция/запушването/ от лъчетерапията!!!!Благодаря ви предварително!
Здравейте Светлана,
Бихте ли уточнили за стеснение на уретрата или уретера става въпрос, тъй като от написаното в коментара Ви говорите за уретер, но подозирам че имате в предвид уретра?
Успех!
Здравейте доктор Василев,имах предвид уретрата,възможно ли е да възникнат такива последици от лъчетерапия и какъв е начинът на лечение,ако има такъв ,благодаря ви
Здравейте Светлана,
Подобни стриктури на уретрата след лъчетерапия не са рядкост и е много вероятно да става въпрос точно за такава. За съжаление, лечението им е основно оперативно (ендоскопско) – т.нар. уретротомия.
Успех!
Здравейте отново доктор Василев,препоръчаха ни премахване на тестисите за да минимизираме риска от разсейки,бихте ли ни казали дали има някакви негативни последици една такава операция,които могат да се появят след нея?Благодаря ви
Здравейте Светлана,
Премахването на тестисите (т.нар. пулпектомия) е метод, с който отстраняваме около 90 % от тестостерона и андрогените в тялото. За съжаление остават 10 %, който се синтезират от други органи. Целта е да се постигне 100 % андрогенна блокада, каято със съвременните и налични медикаменти се постига, без да се налага отстраняването на тестисите, което колкото и рутинна, все пак си е операция. Не мога да кажа нищо конкретно във вашия случай, тъй като не съм запознат с пациента, още повече след като препоръката за пелпектомия е направена от колега (и даржа да не го приемате като препоръка), но моето лично мнение е, че въпросната операция е излишна, след като след нея така или иначе би трябвало да се приемат медикаменти, които така или иначе блокират 100 % секрецията на андрогени.
Успех!
Здравейте,
моят татко (78 г.) има рак на простата с разсейки по костите. Преди месец и половина онкокомисията предписа лечение с Casodex – таблети за пиене и вливане на Zometa. Казодекса го почнахме веднага, а днес направихме първото вливане. Това, което много ме тревожи е, че точно преди началото на лечението (20.02.2012 г.) PSA е 12, а към днешна дата се е увеличило на 69 въпреки че баща ми пие Казодекс. Моля да ми разясните какво значат увеличените стойности, на какво може да се дължат, защо вместо да се понижава от Казодекса, се увеличава и да ми дадете съвет какво да направим. Следващото вливане на Зометата е след 38 дни (нямат свободни дати по-скоро, въпреки че онкокомисията определи вливане на всеки 28 дни).
Здравейте kristina,
Подобно покачване на ПСА при налична антиандрогенна терапия, не е добър прогностичен белег, тъй като означава, че или рака не е хормоно-чувствителен или в следсвие на разсейки и разрастване или комбинация от предишните. При всички случаи, мисля че трябва да се направи преоценка на терапията, нов скенер и/или костна сцинтиграфия. За съжаление, това е всичко което мога да ви кажа, въз основа на нъличната информация.
Успех!
Здравейте,искам да ви попитам отностно баща ми който е на 68 год.Стоиностите му за Туморни маркери е 6.78.Направихме му костна сцинтиграфия и заклучението е:повишено натрупване на радиомаркера в трети и четвърти посни прешлени.Диагноза-СПИНДОЛОЗА.Ако мойе на ме насо4ите какво значи това има ли рак на простатата и на какъв лекар да заведа баща ми защото никои нищо не казва,а болката му в грабначния сталб е непоносима.Благодаря ви
Здравейте Иванка Иванова,
Костната сцинтиграфия е изследване, с което се откриват костни метастази, а не рак на простатата и в никакъв случай не изключва наличието на такъв. Тъй като PSA при баща ви е висок, мисля че е редно да се консултирате с уролог, и ако е нужно да се направи биопсия на простатата, която е единственото изследване, с което може да се повърди или изключи наличието на рак на простатата.
Успех!
Здравейте д-р Василев-Съпругът ми има рак на простата,доказан с биопсия ,PSA 55,7 ,От сцинтиграфията няма разсеики в костите,На 70 години е,Възможно ли е да му се направи успешна операция при тези данни?Къде бихте ни препоръчали?Благодая Ви.
Здравейте Иванка Христова,
Това, че съпругът ви няма костни метастази е много добре и е едно от задължителните условия, за да се мисли за оперативно лечение. Но за съжаление не е едниственото, а от информацията, която ми давате не мога да кажа нищо повече. Какъв е хистологичният вариянт на карцинома, какъв е резултатът от скенера, съпругът ви има ли други сериозни заболявания на други органи и т.н. и т.н., а без въпросните подробности каквото и да ви кажа ще е несериозно.
Успех!
Здравейте! Баща ми е на 62г., преди три години се разболя от рак на дебелото черво, имаше метастази в черния дроб, химиотерапия. След три месеца ремисия, на следващата година отново откриха метастаза и пак операция и химиотерапия. От втората операция мина година и половина. След падане го заболя таза. Ходихме на преглед и ни препратиха на ортопед. Предписаха му хапчета, но след три приема се усложни уринирането. Не можеше изобщо да изпусне течност и се съпровождаше с парене. Бяхме на преглед при уролог, предписа пак хапчета, настоях за ехография и там се видя, че мехура е препълнен. Сложиха му катетър като казаха 20дни с катетъра и едновременно с тожа да пие хапчетата. След 10 дни не издържах и отидохме на скенер. Резултата беше, че няма разсейки и всичко е чисто. Вчера му махнаха катетъра. Забравих да спомена, че през цялото време болките в таза и краката, костите казва, че го болят, не спират. След като махнаха катетъра, не усеща кога ще уринира, сега е с памперс. Време беше за профилактичните прегледи при личните лекари, като специално този беше за диагностициране на рак на простата. Резултатите излязоха днес има повишени ту маркери, при него е 7, а пише референтна стойност максимално 4. Въпроса ми е какви изследвания да направим ? Уролога казва нищо ти няма, скенера показва, че е чисто, а той не е добре. Утре пак записах час за уролог , за да погледне и кръвните изследвания.
Благодаря, Ви предварително!
Здравейте д-р Василев,
Баща ми е на 51 г. и има стойности на PSA 23, открити при рутинен профилактичен преглед.
След няколко дни му е назначена биопсия.
Искам да ви попитам дали такава висока стойност на PSA, задължително означава висок риск от рак на простата? Освен този показател, няма никакви симптоми или оплаквания, а на видеозона урологът е казал, че простатата не е уголемена, но има нещо вътре в нея.
Знам, че единственият начин да се устонови със сигурност дали има рак на простата е с биопсия, но той е силно притеснен и затова ви моля да споделите мнението си.
Благодаря ви предваително!
Здравейте Цветелина Райкова,
Подобна стойност на PSA наистина е много притеснителна и задължително би трябвало да се уточни на какво се дължи, особено когато става въпрос за млад пациент на 51 години и то с малка жлеза. За съжаление няма друг начин освен чрез биопсия и мисля, че колкото и да се притеснява баща ви, тя трябва да се направи.
Успех!
zdraveite D.r Vasilev
kakvo moje da ozna4ava PSA 91 izpra6tat ni za biopsiq na prostata
Здравейте Радослава,
PSA е т.нар. „туморен маркер“ за рак на простата и нормата му е до 4. Стойността при баща ви (91) е много висока и съответно има сериозно съмнение, че може би той има рак на простатата, който се доказва единствено и само чрез биопсия. Смятам, че много правилно са ви насочили и не мисля, че трябва да се колебаете да я направите, тъй като без сигурно доказателство (т.е. биопсия), не може да се започне лечение.
Успех!
Прогноза при открит участък с инфилтрация от високодиференциран аденокарцином-т. по Глисон-3+3=6 pT1aG1
Много добра, с голяма вероятност за излекуване!
Здравейте, д-р Василев,
на съпруга ми е открит рак на простатата G3, PSA 26. Доколко са големи шансовете за липса на разсейки и дали отстраняването на простатата ще даде добър резултат? Ще се радвам да чуя мнението Ви, благодаря Ви предварително.
Здравейте Ана,
Честно казано не мога да кажа какъв е риска от разсейки, а за да кажа дали е възможно лечение с операция трябва да се направят костна сцинтиграфия и скенер на малък таз. Без тези изследвания и въз основа на по-горната оскъдна информация ще е несериозно да се говори за прогноза и шансове за излекуване!
Успех!
Zdraveite Dr.Vasilev
Dnes potvardiha rezultata na basa mi rak na prostata 2 stadii G 4+3,umereno diferenciran adenokarcinom.Molq da mi kajete kakav e riska ot metastazi,preporacitelno le4enie i sans za palno izlekuvane.
Blagodarq predvaritelno i izvinete za latinicata.
Здравейте Златина,
Преди да се напарвят скенер и констна сцинтиграфия никой не може да отговори на въпросите Ви, нито да определи какъвто и да е план на лечение.