РЕТРОСПЕКТИВНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ ОПЕРАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ШЕСТ СЛУЧАЯ С ГАНГРЕНА НА FOURNIER
Н. Смилов, И. Лозев, Е. Александров, П. Лозев, Е. Кьолеян
Отделение по урология МИ-МВР, София
RETROSPECTIVE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF SIX CASES WITH
GANGRENE FOURNIER
N. Smilov, I. Lozev, E. Alexandrov, P. Lozev, E. Keuleyan
Department of Urology Medical Institute – Ministry of Interior, Sofia
РЕЗЮМЕ
Цел: Да проучим ретроспективно резултатите от оперативното лечение на шест случая с гангрена на Fournier оперирани в урологично отделение на МИ МВР в периода 1999-2009 г.
Материал и метод: В периода 1999-2009 г. в урологично отделение при МИ МВР бяха оперирани 6 случая с гангрена на Fournier. При всички пациенти провеждахме щателна анамнеза, физкален преглед с оглед и палпация на долната част на корема, гениталиите, перинеалната област и ректално туширане. При пациентите се изследваха ПКК, СУЕ, урея, креатинин, електролити, хемокултури, ПТ, ПТТ, INR, фибриноген, кръвна група и ЕКГ. При всички пациенти се направи прицелна рентгенография, а при последните 4 пациенти ехографско изследване на гениталиите, прилежащите области и Доплерово изследване на тестисите. При пациентите се проведе емпирично антибиотично лечение с ciprofloxacin и clindamycin или cefazolin, gentamicin и metronidazol. Извърши се агресивна ексцизия на некротичните тъкани в здраво с отваряне на всички лесно разделящи се при тъпата дисекция фасциални планове и достигане на добре кръвоснабдена и кървяща тъкан, независимо от обема на ексцизията. Изпрати се материал за хистологично и микробиологично изследване за аероби и анаероби.
Резултати: При нито един пациент не се наложи извършването на орхиектомия. Пациентите със затваряне на раневия дефект вторично с мобилизиране на съседни тъкани и транспозиция на кожно ламбо от вътрешната част на бедрата, бяха с много добър и отличен функционален ефект.
При пациента с обширен кожен и тъканен дефект с използване на разцепен кожен трансплантант се постигна добър козметичен и функционален ефект.
Ключови думи: Ретроспективни, резултати, гангрена, Fournier
ABSTRACT
Objectives: To study retrospectively the results from the operative treatment of six patients with Fournier gangrene, operated in the period 1999 to 2009.
Material and method: In the period 1999-2009 at the Urology department of Medical Institute, Ministry of Interior, Sofia, 6 patients with Fournier gangrene underwent surgical treatment. Thorough anamnesis of all patients was recorded along with physical clinical examination with direct particular palpation of lower abdomen, genitalia, perineal region and DRT. The following tests were performed to all patients: elevated BUN/ creatinine ratio, erythrocyte sedimentation rate, electrolytes, full blood count, , креатинин, електролити, хемокултури, ПТ, ПТТ, INR, фибриноген, blood type and ECG. All patients underwent targeted radiography and 4 of them also underwent Ultrasonography of genitalia and Color Doppler Sonography of testicles. Ciprofloxacin and clindamycin or cefazolin, gentamicin and metronidazole antibiotic therapy was performed. Aggressive debridement of all necrotic tissues and all fascial planes that were separating easily during the blunt dissection were excised until well vascularized tissue was reached. Tissues were sent for histological and microbiological assessment (aerobic and anaerobic cultures).
Results: None of the patients underwent orchiectomy. In patients with secondary closure with local skin flap coverage and those with skin flap from the inner part of the tights we achieved very good functionality.
In the patient with split-thickness skin graft we achieved again very good functionality and appearance.
Keywords: Retrospective, results, gangrene, Fournier
ВЪВЕДЕНИЕ:
Гангрената на Fournier представлява специфична форма на некротизиращ фасциит, (1) засягаща ингвиноскроталната и перинеалната области. Въпреки че за първи път тя е описана от Baurienne през 1764 г., заболяването е наречено на името на френския венеролог Jean-Alfred Fournier описал го през 1883 г (2). Гангрената на Fournier е относително рядка и се свързва с травма или заболяване с входна врата (3, 4) за инвазия на високо вирулентни, често в комбинация, синергично действащи микроорганизми (4) при предразположени към инфекция имунокомпрометирани болени.
ЦЕЛ:
Да проучим ретроспективно резултатите от оперативното лечение на шест случая с гангрена на Fournier оперирани в урологично отделение МИ МВР в периода 1999-2009 г.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД:
В периода 1999-2009 г. в урологично отделение при МИ МВР бяха оперирани 6 случая с гангрена на Fournier. При всички пациенти провеждахме щателна анамнеза, физкален преглед с оглед и палпация на долната част на корема, гениталиите, перинеалната област и ректално туширане. При пациентите се изследваха ПКК, СУЕ, урея, креатинин, електролити, хемокултури, ПТ, ПТТ, INR, фибриноген, кръвна група и ЕКГ. При всички пациенти се направи прицелна рентгенография, а при последните 4 пациенти ехографско изследване на гениталиите, прилежащите области и Доплерово изследване на тестисите.
При пациентите се проведе емпирично антибиотично лечение с ciprofloxacin и clindamycin или cefazolin, gentamicin и metronidazol. При двама пациенти в тежко септично състояние се проведе интензивно лечение за възстановяване на органната перфузия и стабилизиране преди окончателното оперативно лечение. Коригиране на кръвната захар по повод на диабет се проведе при четири пациенти. Предоперативно се постави уретрален катетър при всички пациенти. Извърши се агресивна ексцизия на некротичните тъкани в здраво с отваряне на всички лесно разделящи се при тъпата дисекция фасциални планове и достигане на добре кръвоснабдена и кървяща тъкан, независимо от обема на ексцизията. Изпрати се материал за хистологично и микробиологично изследване (аероби и анаероби). При един пациент се наложи тестисите да се поставят в подкожен джоб в областта на бедрата и да се изведе временна колостома за избягване на фекалната контаминация на раната.
Антибиотичното лечение продължи средно за 14 дни. При всички пациенти се наложи от 4 до 9 некректомии за оформянето на свежа гранулационна тъкан, подходяща за последващото вторично затваряне или реконструкция. При двама пациенти с ограничена инфекция в областта на скротума лечението се проведе с последователни некректомии и консервативно до пълно вторично зарастване на оперативната рана. При двама пациенти вторично раната се затвори с наличните тъкани на скротума и тези по съседство. При един пациент се наложи мобилизиране на кожни ламба от вътрешната част на бедрата за оформяне на скротума. При един пациент се наложи комбинирано затваряне с разместване на ламба, използване на мобилизиране на съседни тъкани и разцепен кожен трансплантант за покриване на дефекта на пениса в областта на скротума и перинеума. Използвахме разцепен кожен трансплантант от бедрата с дебелина 0,016 инча за пениса без напрежение и за покриване на останалата площ от раневата повърхност. Първата подмяна на превръзката направихме след 5 дни, след което превръзката се подменяше ежедневно.
РЕЗУЛТАТИ:
При нито един пациент не се наложи извършване на орхиектомия. Пациентите със затваряне на раневия дефект вторично с мобилизиране на съседни тъкани и транспозиция на кожно ламбо от вътрешната част на бедрата, бяха с много добър и отличен функционален ефект (фиг. 1.).
По време на лечението пациента имаше умерени до силни болки при движение в следствие на имплантиране на тестисите по-вентрално и латерално, а следоперативно известна стриктура и ретрахиране в областта на основата на пениса. Хистологично се установи некроза на повърхностната и дълбока фасции, тромбоза на хранещите съдове, инфилтрация с полиморфонуклеари и наличие на микроорганизми в засегнатите тъкани.
ОбСЪЖДАНЕ:
Първоначално заболяването се е разглеждало като идиопатична гангрена на гениталиите. При внимателна анамнеза и физикален преглед етиологична причина се установява в > 95% от случаите (5). Най-честата причина е възпаление на аноректалната област, урогениталния тракт или кожата в областа на гениталиите (6). Гангрена на Fournier е описана след възпаление на перианалните жлези (7, 8), дивертикулит и апендисит (9); възпаление на булбоуретралните жлези, след уретрални манипулации и операции на гениталиите и перинеалната област, инфекции на уринарния тракт; възпаление от хидраденитис супуратива, пиърсинг, декубитална епидермолиза и язви. Други редки причини са злокачествени заболявания на костния мозък (10, 11), системен лупус еритематозус (12) и СПИН (13). Най-често цитираните съпровождащи заболявания, предразполагащи към инфекции, са захарен диабет (14), цироза, злокачествени заболявания, имунна супресия в следствие на системни заболявания или приложение на стероиди, затлъстяване, алкохолизъм и наркотична зависимост.
При нашите болни един беше с алкохолна зависимост и след уретротомия интерна по повод на уретрална стриктура, един със захарен диабет и след оперативно лечение по повод на хидроцеле, един със захарен диабет и хидраденитис супуратива в ингвинофеморалната, скроталната, перинеалната и сакралната области, един със захарен диабет, обезитас и след циркумсцизия и двама с нисък социален статус, като единия от тях с наркотична зависимост и неизяснена причина за заболяването.
Инфекцията и бързото развитие на некрозата се благоприятства от намалените защитни сили на организма и вирулентността на атакуващите микроорганизми, като по правило се установява синергично действие на няколко микроорганизма (15-19). Най-чести причинители са стрептококус, стафилококус, ентеробактериацее, анаероби, гъби. Механизмът на действие е продукция от определени микроорганизми на ензими, предизвикващи тромбоза на хранещите малки съдове; това води до намалено кръвоснабдяване и хипо- ксия, което благоприятства развитието на анаероби и микроаерофили (20). Последните на свой ред отделят ензими (лецитиназа, колагеназа), разрушаващи фасциалните бариери, и благоприятстват за бързото развитие на некрозата.
При нашите болни оплакванията бяха от отпадналост, силна, прогресираща болка в скротума, перинеума и по съседство засегнатите области. Имаше оток и зачервяване до некроза със субкутанна крипитация на кожата, масивна гангрена в областта на скротума и прилежащите области с мътна и гнойна секреция. Общото състояние варираше от локална болка с повишена температура до тежка интоксикация и сепсис. Параклиничните изследвания варираха от данни за остро възпаление с левкоцитоза до тромбоцитопения и електролитни разстройства в следствие на изявен сепсис.
От образните изследвания рутинно използвахме ехографията и рентгенографията на засегнатата област. И двете изследвания установяват наличието на газ в тъканите и са по-чувствителни от физикалния преглед. Те са особено полезни в началната фаза, когато няма категорични данни от физикалния преглед и параклиничните изследвания (21-23). Ехографското изследване в допълнение може да установи наличието на течни колекции и позволява извършването на Доплерово изследване на тестисите. КАТ е по-чувствително от конвенционалната рентгенография и ехографията при диагностицирането на газ в тъканите и установява малки количества течност в междуфасциалните пространства (24, 25). Не ни се е налагало използването на КАТ и ЯМР.
За категорично поставяне на диагнозата е необходимо хистологично изследване. То е полезно в някои случаи в началната фаза на заболяването за отдиференциране на некротизиращия фасциит от тежък целулит, при който не се налага оперативно лечение. Биопсията се състои от кожа, повърхностна и дълбока фасция. В началната фаза на заболяването фасцията макроскопски изглежда едемна, но при микроскопско изследване категорично се установяват некротичните промени. Установява се некроза на повърхностната и дълбоката фасции, тромбоза на хранещите съдове, полиморфонуклеарна клетъчна инфилтриция и микроорганизми в тъканите. В нашите случаи не се е налагало извършването на предварителна биопсия.
Терапията е насочена към овладяване на сепсиса и възстановяването при наличие на нарушена органна перфузия и системна интоксикация (26). Назначават се широкоспектърни антибиотици покриващи стафилококи, стрептококи, ентеробактериацее и анаероби, като обикновено емпиричната терапия се състои от ciprofloxacin и clindamycin (с активност към аероби и анаероби) (27, 28). При наличие в тъканите на гъбички се използва amphotericin B или caspofungin. При сепсис синдром се предполага, че е полезно използването на IV имуноглобулин, който се смята, че неутрализира суперантигените като streptotoxin (A, B) (29).
При нашите пациенти сме използвали емпирично ciprofloxacin и clindamycin или cefazolin, gentamicin и metronidazol, но в 5 от случаите се наложи промяна на терапията в зависимост от микробиограмата поради установяване на комбинация от полирезистентни микроорганизми (коагулазо негативни staphylococci (CoNS): митицилин чувствителни и метицилин резистентни (MRCoNS), Enterococcus faecium, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Acinetobacter baumannii, Peptostreptococcus prevotii и Capnophaga spp.).
Хирургичното лечение изисква дисекция съобразена, с фасциалните планове, което е важно както за радикалната ексцизия без нарушаване на бариерата от здравите околни фасции, така и за последващото реконструктивно лечение в тежките случаи. Инцизията извършвахме в областта на най-силна болезненост, флуктуация или некроза. С изтичането на мътен секрет, гной и установяването на некроза категорично се потвърждава диагнозата. Всички видимо некротични тъкани ексцизирахме при широко отваряне на кожата и мобилизиране и ексцизиране на фасциалните пространства във всички посоки, които позволяваха лесно отпрепариране (изглеждат едемни и изтича мътен секрет). Ексцизията и мобилизацията извършвахме до достигане на добре кървяща тъкан, независимо от обема на оперативната рана. Поради тромбоза на хранещите съдове, кожата ексцизирахме широко при значително мобилизиране и засягане в дълбочина. Използването на лигатури се налага рядко, но активното използване на електрокаутера за дисекция, ексцизия и коагулация значително намалява кръвозагубата. При двама пациенти процесът ангажираше скротума, без засягане на тестисите, което наложи само ексцизия на некротичната кожа, дренаж, последващи некректомии и консервативно лечение. При двама пациенти некрозата ангажираше кожата на скротума, основата на пениса, перинеума и препубисната област. При тях възстановяването се извърши чрез използване на останалата част от горно-предната, страничната и задна част на скротума (кръвоснабдява се от а. пуденда интерна и по често остава неангажрана) и мобилизиране на тъканите по съседство. При един пациент се наложи тотална ексцизия на скротума и последващо покриване на тестисите с мобилизирано кожно ламбо от вътрешната част на бедрата. При един пациент некрозата беше обхванала перинеума, скротума, ингвиналните области, предната част на корема и горната вътрешна задна част на бедрата, перианалната област и кожата на пениса. На първи етап се извърши агресивна ексцизия, конструиране на колостома и поставяне на тестисите в подкожен джоб в областта на вътрешната част на бедрата (при наличие на жизнени тъкани е необходимо тестисите да се поставят максимално медиално за по-голям комфорт при движение). След образуване на добри гранулации се извърши покриване на дефекта с периферно мобилизиране на кожата по съседство, използване на разцепен кожен трансплантант на пениса, по-голямата част от скротума (дясната половина се покри с кожно ламбо от вътрешната част на бедрото), перинеума и част от вътрешната част на бедрата, долната част на корема и перианалната област.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Всички проучвания, отнасящи се до гангрената на Fournier, са ретроспективни (32, 33). Поради сравнително високата смъртност (20-30%) (34, 35) ранното агресивно лечение особено при по-възрастни пациенти значително подобрява прогнозата. Ехографското изследване е бърз и лесен метод за установяването на газ и малки колекции течност в тъканите, но КАТ е с по-висока чувствителност. След категоричното поставяне на диагнозата, агресивната ексцизия и отварянето на всички фасциални пространства, лесно отпрепариращи се при тъпа дисекция, е от изключително значение за бързото възстановяване на пациента. Антибиотичната терапия се назначава емпирично и се променя съобразно антимикробиограмата (36, 37). Ревизии и некректомии могат да се налагат ежедневно с ексцизия на всички некротични тъкани, независимо от обема. При необходимост тестисите се поставят в подкожен джоб в областта на бедрата, а при обширно ангажиране на перинеума и перианалната област, се налага временно да се конструира дефункционираща колостома. В по-леките случаи с ангажиране само на скротума последващото затваряне на оперативната рана е относително лесно. При тежки случаи е необходима реконструкция с мобилизиране на тъканите по съседство, преместване на кожномускулни ламба и използване на разцепен кожен трансплантант.
БИБЛИОГРАФИЯ
Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg. Apr 1952;18(4):416-31.
Corman JM. Classic articles in colonic and rectal surgery. Dis Colon Rectum. 1988;31:984-8.
Ekelius L, Björkman H, Kalin M, Fohlman J. Fournier‘s gangrene after genital piercing. Scand J Infect Dis. 2004;36(8): 610-2.
Paty R, Smith AD. Gangrene and Fournier‘s gangrene. Urol Clin North Am. Feb 1992;19(1):149-62.
Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier‘s gangrene. Br J Urol. Mar 1998;81(3):347-55.
Clayton MD, Fowler JE Jr, Sharifi R, Pearl RK. Causes, presentation and survival of fifty-seven patients with necrotizing fasciitis of the male genitalia. Surg Gynecol Obstet. Jan 1990;170(1):49-55.
Gamagami RA, Mostafavi M, Gamagami A, Lazorthes F. Fournier‘s gangrene: an unusual presentation for rectal carcinoma. Am J Gastroenterol. Apr 1998;93(4):657-8.
Gould SW, Banwell P, Glazer G. Perforated colonic carcinoma presenting as epididymo-orchitis and Fournier‘s gangrene. Eur J Surg Oncol. Aug 1997;23(4):367-8.
Brings HA, Matthews R, Brinkman J, Rotolo J. Crohn‘s disease presenting with Fournier‘s gangrene and enterovesical fistula. Am Surg. May 1997;63(5):401-5
Faber HJ, Girbes AR, Daenen S. Fournier‘s gangrene as first presentation of promyelocytic leukemia. Leuk Res. May 1998;22(5):473-6.
Martinelli G, Alessandrino EP, Bernasconi P, et al. Fournier‘s gangrene: a clinical presentation of necrotizing fasciitisafter bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. Nov 1998;22(10):1023-6.
Kohagura K, Sesoko S, Tozawa M, et al. [A female case of Fournier‘s gangrene in a patient with lupus nephritis]. Nippon Jinzo Gakkai Shi. Jul 1998;40(5):354-8.
Roca B, Cuñat E, Simón E. HIV infection presenting with Fournier‘s gangrene. Neth J Med. Oct 1998;53(4):168-71.
Rajbhandari SM, Wilson RM. Unusual infections in diabetes. Diabetes Res Clin Pract. Feb 1998;39(2):123-8.
Moses AE. Necrotizing fasciitis: flesh-eating microbes. Isr J Med Sci. Sep 1996;32(9):781-4.
Benizri E, Fabiani P, Migliori G, et al. Gangrene of the perineum. Urology. Jun 1996;47(6):935-9.
Benchekroun A, Lachkar A, Bjijou Y, et al. Gangrene of the external genital organs. Apropos of 55 cases. J Urol (Paris). 1997;103(1-2):27-31.
Ben-Aharon U, Borenstein A, Eisenkraft S, et al. Extensive necrotizing soft tissue infection of the perineum. Isr J Med Sci. Sep 1996;32(9):745-9.
Basoglu M, Gül O, Yildirgan I, Balik AA, Ozbey I, Oren D. Fournier‘s gangrene: review of fifteen cases. Am Surg. Nov 1997;63(11):1019-21
Цветков, М., Младенов, Д., Лесева, М. – Приложение на Azatril за лечение на инфекции на мъжката полова система – Урология, 2001, 7, 3, 69-72.
Fan CM, Whitman GJ, Chew FS. Radiologic-Pathologic Conferences of the Massachusetts General Hospital. Necrotizing fasciitis of the scrotum (Fournier‘s gangrene). AJR Am J Roentgenol. May 1996;166(5):1164.
Rajan DK, Scharer KA. Radiology of Fournier‘s gangrene. AJR Am J Roentgenol. Jan 1998;170(1):163-8.
Kane CJ, Nash P, McAninch JW. Ultrasonographic appearance of necrotizing gangrene: aid in early diagnosis. Urology. Jul 1996;48(1):142-4.
Sherman J, Solliday M, Paraiso E, Becker J, Mydlo JH. Early CT findings of Fournier‘s gangrene in a healthy male. Clin Imaging. Nov-Dec 1998;22(6):425-7.
Wysoki MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC. Necrotizing fasciitis: CT characteristics. Radiology. Jun 1997;203(3):859-63.
Младенов, Д., Цветков, М. – Съвременно антибактериално лечение на инфекциите на пикочно-половата система (ИППС) – Урология, 1999, 5, 4, 110-118.
Цветков, М., Младенов, Д., Лесева, М. – Приложение на Ciprofloxacin за лечение на инфекции на долните раздели на генито-уринарния тракт при мъже – Урология, 2002, 8, 1, 12-17.
Цветков, М., Младенов, Д. – Цефтриаксон в урологията и нефрологията – съвременни аспекти на клиничната практика – Национален симпозиум “Заболявания на бъбреците – уро-нефрологични аспекти”, Пловдив, 22- 23.04.2005.
Cawley MJ, Briggs M, Haith LR Jr, Reilly KJ, Guilday RE, Braxton GR. Intravenous immunoglobulin as adjunctive treatment for streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis: case report and review. Pharmacotherapy. Sep 1999;19(9):1094-8.
Corman JM, Moody JA, Aronson WJ. Fournier’s gangrene in a modern surgical setting: improved survival with aggressive management. BJU Int. Jul 1999;84(1):85-8.
Chen CS, Liu KL, Chen HW, Chou CC, Chuang CK, Chu SH. Prognostic factors and strategy of treatment in Fournier’s gangrene: a 12-year retrospective study. Changgeng Yi Xue Za Zhi. Mar 1999;22(1):31-6.
Kovacs LH, Kloeppel M, Papadopulos NA, et al. Necrotizing fasciitis. Ann Plast Surg. Dec 2001;47(6):680-2. Loulergue P, Mahe V, Bougnoux ME, Poiree S, Hot A, Lortholary O. Fournier’s gangrene due to Candida glabrata. Med Mycol. Mar 2008;46(2):171-3.
Papachristodoulou AJ, Zografos GN, Papastratis G, Papavassiliou V, Markopoulos CJ, Mandrekas D, et al. Fournier’s gangrene: still highly lethal. Langenbecks Arch Chir. 1997;382(1):15-8.
Hejase MJ, Simonin JE, Bihrle R, Coogan CL. Genital Fournier’s gangrene: experience with 38 patients. Urology. May 1996;47(5):734-9.
Младенов, Д., Цветков, М., Куманов, Хр. – Лечение на инфекции на пикочните пътища с Нолицин – Хирургия, 1989, 6, 62-63.
Младенов, Д., Цветков, М., Еленков, Ч., Топалова, С. – Нолицин и инфекции на пикочополовата система – Урология, 1996, 2, 2, 52-54.
