Седоперативна стриктура на уретрата

СЛЕДОПЕРАТИВНА СТРИКТУРА НА УРЕТРАТА
Г. Венков
Клиника по урология УМБАЛ “Александровска”, София

POSTOPERATIVE URETHRAL STRICTURE
G. Venkov
Clinic of Urology, UMBAL “Alexandrovska”, Sofia

РЕЗЮМЕ
Цел: Да проучим стриктурите на уретрата образувани след извършване на трансуретрална резекция на простатата поради доброкачествена простатна хиперплазия.
Материал и методи: За период от 3 години, от 2005 до 2007 г., ретроспективно са проследени оперативните интервенции извършени за следоперативни стриктури на уретрата в клиника по урология на Медицински университет – София.
Резултати: Извършеното лечение на следоперативните стриктури на уретрата включва: визуална вътрешна уретротомия при 176 пациенти и реконструктивна пластика на уретрата при 82 пациенти.
Заключение: Следоперативните стриктури на уретрата се лекуват предимно оперативно, като най-често се извършва визуална вътрешна уретротомия.
Ключови думи: стриктура на уретрата, уретротомия интерна, уретропластика, трансуретрална резекция на простатата.

ABSTRACT
Objectives: To review urethral strictures formed after completed transurethral resection of the prostate due to benign prostatic hyperplasia.
Methods: For the period of three years (2005 – 2007) the operative interventions completed for postoperative urethral strictures in the Department of Urology of Medical University – Sofia are followed.
Results: The completed treatment of postoperative urethral strictures includes: visual inner urethrothomy in 176 patients and reconstructive plastics of the urethra in 82 patients.
Conclusions: Postoperative urethral strictures are treated mainly operative and most often it must be performed internal urethrothomy.
Keywords: urethral stricture, urethrotomy internal, urethroplastic, transurethral resection of the prostate

ВЪВЕДЕНИЕ
Стриктурите на уретрата се развиват в резултат на увреждане или деструкция на тъканите на уретрата. Най-чести етиологични фактори са възпалителните заболявания и травмите на уретрата (1). Други етиологични причини са постоперативни и постисхемични състояния (2). Уретралните стриктури се срещат като късни усложнения след трансуретрална резекция на простатната хиперплазия (3).
Патологоанатомично уретралните структури представляват разрастване на фибробласти и колаген в лезия на уретрата (4). Следоперативните стриктури се развиват предимно на местата на анатомичните стеснения на уретрата като: Meatus urethra, преминаването на Fossa navicularis в Pars pendulans, пеноскротален ъгъл, преминаване към Fossa bulbi и Pars membranacea (5). Като причина за възникване на следоперативните стриктури се приема механична травма на уретрата от шафта на резектоскопа и термична травма от изгаряне с електрическия резекционен ток (6).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Ретроспективно са проучeни стриктурите на уретрата образувани след извършена трансуретрална резекция на простатата (ТУРП) за период от 3 години, от 2005 до 2007 г. Таблица 1

Развитие на стриктура на уретрата се търси при всички пациенти при които от 4 седмици до 6 месеца след извършена операция-ТУРП, се намират отново симптоми на субвезикална обструкция. Стриктурите локализирани на меатуса се откриват чрез оглед и внимателно бужиране. За откриване на стриктури в предната част на уретрата се прилага уретроскопията. Фиг. 1.

За поставяне на диагноза често се използват рентгенови методи като: екскреторна урография с микционна цистоуретраграфия и ретроградна уретрография. За представяне на стриктури в задната част на уретрата се използва ретроградната уретрография. Чрез този образен метод се получават данни за броя, местоположението, дължината и степента на стриктурите Фиг. 2

Калибъра на уретрата може да се определи като при легнало положение на пациента се изпъне пениса вертикално и в уретрата след инстилиране на смазващ гел се вкарват последователно бужита от 26, 28 и 30 Charr.

РЕЗУЛТАТИ
Някои от пациентите са оперирани преди повече от една година, но късно са развили стриктура на уретрата. Проследените оперативни интервенции поради стриктура на уретрата са представени на Таблица 2.

Като оперативно лечение на стриктурите на уретрата през последните години се наложи визуалната вътрешна уретротомия (Фиг.3)

Оперативната интервенция се извършва като след обилно инстилиране на смазващ гел се прониква в уретрата с уретротом до стриктурата. Следва опъване на пениса по дължината на уретротома и прерязване на стриктурата на 12 часа чрез проникващия нож. Фиг.3. Прерязването се извършва от дисталния към проксималния край на стриктурата чрез кратки, точни повтарящи се инцизии до достигане на тъкан без спонгиофиброза. Цялата променена спонгиофиброзна тъкан трябва да се пререже. Поставя се 20 Charr. катетер в уретрата.
При неуспех на лечението на стриктурите на уретрата с визуална вътрешна уретротомия се налага да се извърши пластика на уретрата. Проследените пластики на уретрата са представени на Таблица 2.

ОБСЪЖДАНЕ
Уретрата е много чуствителен орган. Анатомично има непосредствена връзка между лигавицата на уретрата и Corpus spongiosum. Храненето на лигавицата се извършва от капиляри изхождащи от спонгиозното тяло. Най-малката травма на уретрата може предизвика непропорционално големи ръбцови промени от спонгиофиброза (7).
Честотата на следоперативните стриктури на уретрата варира от 2.2% до 9.2% според съвременни проучвания (8).
Holtgrewe и Valk проследяват над 17 000 трансуретрални резекции на простатата и намират следоперативна стриктура на уретрата в 5.4% от случаите (9). Наранявания на уретрата се получават когато шафта, с който се работи е с по-голяма дебелина.
Emmett доказва диаметър на уретрата от 24 до 26 Charr. в меатуса и Fossa navicularis при 23% от мъжете (10). При извършване на трансуретрална резекция чрез шафт с диаметър 27 Charr. или по- голям настъпва увреждане на уретрата Движенията на шафта в тястната уретра изтъргват лигавицата и нараняват субмуказата по-късно следва процес на зарастване с образуване на стриктура (11). В областта на Bulbus urethrae стриктурите се причиняват от недостатъчна изолация на смазващия гел и изтичане на монополарен резекционен ток (12). Трябва да се избягва бързото вкарване на шафта в уретрата. Дебелината на шафта трябва да се избира с 5 Charr. по-тясна от диаметъра на уретрата. Само достатъчно количество смазващ гел осигурява движение на шафта по време на операция без да се травмира уретрата. Това налага инсталиране на голямо количество смазващ контактен гел преди и по време на операцията. Използването на шафтове покрити със слой от тефлон не водят до намаляване на стриктурите (13).
При повечето мъже меатуса е най-тястната част на уретрата. Катетер или инструмент с по-голям калибър от размера на меатуса не може да проникне. В тези случаи Sachse предлага да се среже меатуса на уретрата на 12 чрез конструиран от него меатотом. Така направената дорзална меатотомия има гладки раневи повърхностти и бързо епителизира без образуване на ръбец и стриктура (14). В случаите на съществуващи стриктури на други части на уретрата, вътрешна уретротомия трябва да се извършва преди ТУРП (15).
При наличие на ретенция след сваляне на ка- тетера се налага супрапубисно отвеждане на урината.
Честотата на стриктурите на уретрата не намалява въпреки подобренията на: хирургичната техника, инструментите, смазващия гел и електро-технологията (16). Теоретично нови методики като: използване на лазер и биполярна резекция намаляват риска от развитие на стриктура на уретрата (17). Обаче в нови проучвания Tefelki намира висок процент стриктури на уретрата 6.1% след биполярна резекция на простатата (18). Също Kunz наблюдава подобни стриктури след резекция с Holmium лазер на ДПХ (19).
Тези резултати подчертават многофакторната причина за развитие на стриктурите на уретрата зависеща от методите на опериране и антибиотечното лечение (20).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Честотата на стриктурите на уретрата се задържа висока и не намалява въпреки подобренията на оперативната техника. Следоперативните стриктури на уретрата се лекуват предимно оперативно, като най-често се извършва визуална вътрешна уретротомия.

БИБЛИОГРАФИЯ
Славов Ч, Панчев П, Кирилов С, Симеонов П, Куманов Хр: Стриктури на уретрата-етиологични фактори и терапевтично поведение. Хирургия. 1997, Кн. 1, ст. 37-40
Mundy AR: Results and Complication of Urethroplasty. Br. J. of Urol. 1993; 71; 322-325
Mauermayer W: Transurethrale Operationen. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York ; 1981
Devine PC, Jordan GH, Schlossberg SM: Urethral stricture – in Campbells Urology. Sixth Edition, 1992: 2982-2987
Hartung R, May F: Die transurethrale Electroresektion der Prostata. Akt. Urol. 2002; 22: 469-482
Greene LF: Komplikationen bei der transurethralen Resektion des “Prostataadenom”; Extracta Urologica;1982, Band 5, No 1:13-36
Mauermayer W: Operative Komplikationen bei transurethralen Operationen: Ursache und Vermeidung.Urologie A; 24: 180-183
Wendt-Nordahl G, Hacker A, Reich O, Djavan B, Alken P, Michel MS: The Vista system: a new bipolar resection device for endourological procedures: comparison with conventional resectoscope. European Urology; 2004; 46; 586-590
Holtgrewe HL, Valk WL: Late results oftransurethral prostatectomy. Jour. Urol. 1964; 92: 51-55
Emmett JL, Rous SN, Greene LF: Preliminary internal urethrotomy in 1036 cases to prevent urethral stricture following transurethral resection ; caliber of normal adult male urethra. Jour. Urol. 1963; 89;: 829-835
Madersbacher S, Marberger M: Is transurethral resection of the prostate still justified? Brit. J. Urol. Int. 1999, 83; 227-237
Flachenecker G, Fastenmeier K: High frecuenciy current effects during transurethral resection. Jour. Urol. 1979; 122; 336-341
Matouschek E: Transurethrale Elektroresektion der Prostata. Urologisch-endoskopische Operationen;Schattauer Stuttgart-New York 1987: s 100
Sachse H, Tiefel W, Sachse L: Ursachen und Vermeidung von Komplikationen bei transurethralen Eingriffen. Urologie A; 1985; 24: 189-194
Hoffmann R: Transurethrale Resektion (TURP) und transurethrale Inzision (TUIP) der Prostata. In: Hoffmann R, editor. Endoskopische Urologie. Heidelberg: Springer; 2005. P. 50-84
Rassweiler J, Teber D, Kunz R, Hofmann R: Complications of Transurethral Resection of the Prostate (TURP)-Incidence, Management and Prevention. Europen Urology; 2006; 50: 969-980
Rassweiler J, Frede T, Seemann O, Schulze M; Medium power Ho:YAG lasers. In: Gupta NR, Kumar R, editors, Holmium laser-Endourological applications. New Delhi:B.I.Publications; 2003. P. 58-61
Tefekli A, Muslumanoglu AY, Baykai M, Binbay M, Tas A, Altunrende F: A hybrid technique using bipolar energy in transurethral prostate surgery: a prospective, randomized comparison. Jour. Urol. 2005; 174: 1339- 1343
Kuntz RM, Ahyai S, Lehrich K, Fayad A: Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate. A randomized prospective trial in 200 patients. Jour. Urol. 2004; 172: 1012-1016
Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elison J, Keller AM, Henderson WG: A comparison of transurethral surgery withwatchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. New Eng. J. Med. 1995; 332: 75-79