Беловеждов В., Стайков Дм., Иванов Г., Здравчев Ст.*, Старибратова Д., Шопов А.*
Катедра по обща и клинична патологишя *Катедра по урология МУ – Пловдив
РЕЗЮМЕ:
Карциномът на събирателните (на Белини) каналчета е рядък бъбречен тумор. Честота му е едва 1 % от злокачествените ренални неоплазии. Произхожда от епитела на събирателните каналчета. Морфологичният му строеж е сходен с тези на бъбречен или уротелен карциноми. Затова поставянето на диагнозата карцином на събирателните каналчета (КСК) налага да се изключат диференциално – диагностично тези два тумора. КСК има агресивен ход, често при поставяне на диагнозата вече има метастази, а прогнозата е лоша.
Представен е случай на карцином на събирателните каналчета у 59 г. мъж. Коментирани са хистологичните особености, които са в основата на поставяне на диагноза, както и някои клинични аспекти на този рядко срещан тумор. КЛЮЧОВИ ДУМИ: карцином на събирателните каналчета, уротелен карцином, светлоклетъчен карцином
ABSTRACT:
Collecting duct carcinoma (Bellini tumor) is a rare kidney neoplasm. It accounts for less than 1 % all malignant renal tumors. It arises from collecting duct epithelium. Its morphology is very similar to renal cell carcinoma or transitional epithelium cancer and to set such a diagnosis collecting duct carcinoma (CDC) it is important to exclude these two tumors from differential diagnosis . CDC is very aggressive, often presented with distant metastasis at the time of discovery and poor outcome.
We report a CDC in a 59-year-old male. A comment on its histological appearance which sets the final diagnosis along with some clinical aspects of this entity is presented. KEY WORDS: Collecting duct carcinoma, Urothelial tumors, clear-cell cancer
ВЪВЕДЕНИЕ
Според произхода си бъбречните карциноми се разделят на две големи групи: произхождащи от епитела на проксималните каналчета и от епитела на дисталните. Към първата група отнасяме светлоклетъчния и хромофилния па- пиларен карциноми, а към вторите – хромофобния, онкоцитния и КСК (1). Туморните клетки на всеки един подобно на базисните клетки, от които произхожда, показва типичен спектър от цитологични и антигенни характеристики, които могат да се използват за диференциална диагноза (2).
Карциномът на събирателните каналчета на Белини се среща изключително рядко. Характеризира се с висока агресивност, лоша прогноза и резистентност към терапията.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАИ
Фиг. 1
Пациентът е мъж на 59 г. с периодични оплаквания от хематурия, датиращи от 1,5 год. Направената амбулаторно ехография допуска наличие на обемен процес в десния бъбрек, което не се потвърждва от КТ. Параклинично се установяват нормални кръвна картина и би-охимия и паваж от еритроцити в урината. Ве- нозна урография не визуализира контрастна материя в чашките, легенчето и уретера на десния бъбрек (фиг. 1.), което предполага процес, блокиращ депурационната функция. Цистоскопията намира проминиращ десен остиум с пролабирала тъкан и изтичане на кървава урина. Предприета е оперативна интервенция: нефроуретеректомия с резекция на околоостиумната част на пикочния мехур. След гладък постоперативен период пациентът е насочен за наблю- дение към ОДОЗС.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Хистологичните препарати са изготвени от фиксирани в 10 % буфериран формалин и включени в парафин тъкани от отстранения бъбрек. Срезите са с дебелина 4 μм и са оцветени с хематоксилин и еозин (НЕ). За имунохистохимично изследване е използван имунопероксидазен метод и антитела срещу цитокератин 7, HMW keratin (34βE 12), EMA, e-kadherin, vimentin, СD 117 (Dako, Glostrup, Denmark). Визуализация с DAB и контраоцветяване с хематоксилин на Meyer.
РЕЗУЛТАТИ
Туморът е разположен в долния полюс на бъбрека, в медулата. Формата му е неправилна, размерите3х2х2см. На срез цветът е сиво-белезникав, консистенцията – плътна. Пръснати дребни, белезникави туморни гнезда се намират и в бъбречната кора.
Микроскопски се наблюдават полиморфни тубуларни жлезни структури изградени от амфофилни клетки с различно големи ядра, в по- вечето от които се намира и ядърце. Те са разположени в медулата непосредствено до интактен уротел (фиг. 2., фиг. 3.). Налице е изразена инфилтрация в кората (фиг. 4.). В клетките на някои от съседните запазени ка- налчета се намират диспластични промени. Около туморните жлези има отчетлива съеди- нително-тъканна строма, а на места и лимфоци- тарни инфилтрати. Некрози и кръвоизливи не
Фиг. от 2 до 7 – Хистологични снимки
се намират. Туморните клетки позитивират силно цитокератин 7 (фиг. 5) и високомолекулен 34 βЕ12 /HMW/ (фиг. 6.) и в някои – ЕМА. Ре- акцията за ekadherin е умерено положително (фиг. 7.), а виментинът и СD 117 са отрицателни.
Диагноза – карцином на събирателните каналчета.
ДИСКУСИЯ
Малигнените тумори на бъбрека предствля- ват 3 % от всички злокачествени заболявания у човека. Сред тях най-чести са бъбречно-клетъчните карциноми (БКК) – 90% (3).
Карциномът на събирателните каналчета (КCК), според класификацията на СЗО (2004 г.), е вариант на БКК. Честота му е от 0,4 до 1,8 % от злокачествените бъбречни неоплазии (4). До 1998 г. са описани около 100 случая. Средната възраст на пациентите е 55 г. (37 – 76г.). Мъжете боледуват три пъти по-често (5). Клиничните прояви са хематурия, понякога болка и тежест в лумбалната област. Туморът има бърз ход, инфилтрира околобъбречната мастна тъкан и метастазира в регионалните лимфни възли, костите, черния дроб, надбъбреците. Ефектът от химиотерапията е неубедителен (4).
За пръв път КСК е описан през 1976г. от Mancilla-Jimenez. През 1986г Fleming и Lewi го описват като самостоятелен тумор с произход от реналната медула, клиниката на който е неотличима от тази на много други бъбречни тумори. Затова диагнозата му се поставя морфологично въз основа на следните критерии: локализация в медулата, неправилни тубуларни или тубулопапиларни структури, висок ядрен полиморфизъм, изразена десмопластична и инфламаторна стромна реакция, наличие на дисплазия и атипизъм в епитела на съседни на тумора каналчета (5). Във всички случаи конвеционалното хистологично изследване не е достатъчно и са необходими допълнителни имуно- хистохимични (ИХХ) методики. Имуноморфологично КСК позитивира нискомолекулни цитокератини – Сам 5,2, цитокератин 7, високомолекулен НМW (34βE 12), ЕМА. Специфични негови маркери са Ulex europeus agglutinin – 1 и peanuts agglutinin, а виментинът и цитокератин 20 са отрицателни (1-5).
За да се постави диагнозата КСК, трябва диференциално-диагностично да се изключат главно два тумора: папиларен БКК и уротелен карцином на бъбречното легенче.
В представяния случай решихме без затруднение, че не се касае за папиларен БКК. Последният се разполага в кората на бъбрека и микроскопски е изграден от светли или еозинофилни клетки с хиперхромни, малки централно разположени ядра, папиларни формирования и липофаги, и често има некрози и кръвоизливи. Такава морфология ние не наблюдавахме; основният тумор беше разположен в медулата, а наличието на туморни гнезда в кората, приехме, че е проява на инфилтрация. Такава е описана и при други напреднали КСК. Това прави прогнозата песима (6), въпреки че интраоперативно и при образните изследвания не се намериха метастази. Улеснение при разграничението от БКК беше и ИХХ находка – силно позитивен сигнал за цитокератин 7 и цитокератин 34βE 12 (HMW), умерена интензивност на ЕМА и отрицателна реакция за виментин. Както е известно при БКК 34 βE 12 е отрицателен, а виментинът е положителен.
Значително по-сложна беше диференциалната диагноза с уротелен карцином. И, ако при папиларен вариант на КСК това не е много трудно, то при тубуларния, какъвто е нашият случай, това е сериозен проблем. Причината е видът на туморните жлези, наподобяващи много на тези при уротелния карцином. Освен това двата тумора имат сходен имунопрофил, свързан с общия им ембрионален произход – от мезонефроса (волфовият канал). От него произхождат епителът на уретерите, легенчетата, чашките, както и на събирателните каналчета. Затова и при двата се наблюдава еднакво изразена експресия на цитокератините 7, 34 βE 12 /HMW/ и ЕМА (2).
Така, за да поставим диагнозата КСК, освен главните морфологични критерии, имахме предвид и: вида на уротела на легенчето, който във всички препарати беше интактен, липсата на некрози, каквито има често при напредна- лите форми на преходноклетъчния рак, и експресията на два маркера – e-kadherin и виментин. При първия наблюдавахме положителна реакция, каквато е описана, съвсем наскоро, при КСК (6). Реакцията при втория беше отрицателна, което според екип от френски автори, е характерно за тубуларните варианти на КСК, какъвто е представяният тумор (7).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представен е рядък и агресивен тумор – КСК. Той се развива бързо и прогноза му не е добра. Често към момента на диагнозата вече има метастази. Туморът е резистен на химиотерапия. Все пак при навременна операция има описани пациенти с преживяемост, стигаща до 2 г. (4).
Основният проблем при КСК е диагнозата. Тя е морфологична и се основава на съвкупност от критерии, като трябва да се изключат РКК и уротелен карцином на бъбречното легенче.
ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА:
1. Maomi Li, Magalis A.V., Karen M.W., Liod S.M. Coolecting duct carcinoma of the kidney with signet ring sell festures. Modern Pathol., 2001, 14 (6), 623 – 628.
2. Orsola A., Trias I., Raventos C.X., Espanol I., Cecilini L., Orsola I. Renal collecting (Bellini) duct carcinoma displays similar characteristics to upper tract urotheliel cell carcinoma. Urology, 2005, 65 (1), 49 -54.
3. Farah R., Ben-Izhak O., Munichor M., Cohen H. Low grade renal collecting duct carcinoma. A cаse report with histochenical, immunohisto- chemical, and ultrastructural study.Annals Diagn. Pathol., 2005, 9, 46 – 48.
4. Srigley J.R., Moch H. Carcinoma of the collecting ducts of Bellini. In WHO Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Edited by John N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I. Epstein, Isabell A. Sesterhenn. IARCPress Lyon, 2004.
Naisume O., Ozono S., Futami T., Ohta M. Bellini duct carcinoma: a case report. Jpn. J Clin. Oncol., 1997, 27 (2), 107 – 110.
6. Kobayashi N, Matsuzaki O, Shirai S, Aoki I, Yao M, Nagashima Y. Collecting duct carcinoma of the kidney: an immunohistochemical evaluation of the use of antibodies for differential diagnosis. Hum Pathol. 2008, 39(9), 1350-1359.
7. Kafe H., Verbavatz J.M., Cochand-Priollet B., Castagnet P., Vieillefond A. Coolecting duct carcinoma: an entity to be redefined. Virchows Arch., 2004, 445 (6), 637 – 640.
АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ
Д-р Веселин Беловеждов
Катедра по обща и клинична патология Медицински университет, Пловдив бул. „В. Априлов” 15 А 4002 гр. Пловдив
тел. +359 32 602 440 e- mail: vesbel@abv.bg
