Янев Кр., Георгиев М., Орманов Д., Димитров Пл., Василев В., Симеонов П., Панчев П.
Клиниката по Урология, УМБАЛ”Акександровска” София
РЕЗЮМЕ
Ретроперитонеоскопският подход постепенно се превръща в метод на избор при редица урологични заболявания, измествайки класическата лумботомия. Анализираме и представяме първите случаи на урологични ретроперитонеоскопски операции, извършени в Клиниката по Урология на УМБАЛ ”Акександровска”. За периода от май 2006 година до март 2009 година в клиниката са извършени 37 операции. Проведени са 27 ретроперитонеоскопски декортикации на бъбречни кисти с различна локализация (от 6 до 15 см в диаметър), 5 пиелопластики (3 случая с пластика по Fenger, 2 случая с Y-V пластика), 4 уретеролитотомии и 1 пиелолитотомия. Средното оперативно време при ретроперитонеоскопските декортикации на бъбречни кисти е 49,62 минути (от 15 до 95 минути), при пиелопластиките, уретеролитотомиите и пиелолитотомията средното оперативно време е 88,00 минути (от 65 до 150 минути). Средната секреция от парареналния дренаж е 138 мл за 24 часа (от 50 мл до 150 мл). Средната кръвозагуба е 86 мл (от 50 мл до 120 мл). В един случай се наложи конверсия поради технически проблем и малкия опит на екипа. Следоперативно в 5 случая (13,51%) сме наблюдавали подкожен емфизем. При ретроперитонеоскопските урологични операции се спазват всички хирургични принципи за анатомична дисекция и пластична реконструкция, които се прилагат при отворените операции.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ретроперитонеоскопски операции, ESWL-екстракорпорална литотрипсия, пиелопластика, уретеролитотомия, пиелолитотомия
ABSTRACT
Retroperitoneoscopic approach is gradually becoming the method of choice in many urologic diseases, displacing the classical lumbotomy. In this article we analyse and present the first cases of urological retroperitoneoscopic operations performed in the Department of Urology of the University Hospital „Akeksandrovska”. For the period from May 2006 to March 2009 37 operations were performed: 27 retroperitoneoscopic decortications of renal cysts with a different location (from 6 to 15 centimeters in diameter), 5 pyeloplasties (in 3 cases by Fenger method and 2 cases with Y-V pyeloplasty), 4 ureterolithotomies and 1 pielolithotomy. The mean operative time in retro-peritoneoscopscopic decortications of renal cysts was 49.62 minutes (15 to 95 minutes), and in pyeloplasties, ureterolithotomies and pyelolithotomies, mean operative time was 88.00 minutes (65 to 150 minutes).
The average pararenal drainage secretion was 138ml for 24 hours (from 50ml to 150m. The average bloodloss was 86ml (from 50ml to 120ml). In one case conversion was required because of technical problems and little experience of the team. Postoperatively in 5 cases (13.51%) we observed subcutaneous emphysema.
All the surgical principles for anatomical dissection and plastic reconstruction which are applicable in open operations were applied in retroperitoneoscopic urological operations.
KEYWORDS: retroperitoneoscopic operations, ESWL, pyeloplasty, ureterolithotomy , pielolithotomy
През 1973 година Wittmoser и сътр., проучват и докладват ретроперитонеоскопския достъп за извършване на лумбална симпатектомия (20). За първи път в урологичната практика Wickham и сътр.(1979) извършват ретоперитонеоскопска уретеролитотомия без шев на уретера (19). През 1991 година Figenshau и сътр., докладват първата ретроперитонеоскопска нефректомия (2). Gaur и сътр.(1991), конструират балонен троакар с което слагат началото на нов етап в развитието на ретроперитонеоскопията (3, 4). За първи път ретроперитонеоскопска пиелопластика е извършена от Janetschek и сътр. през 1996 година (11). През 2003 година Hsu и Presti докладват предния екстраперитонеален достъп до ретроперитонеалното пространство (9).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
От май 2006 година до март 2009 година в Клиниката по Урология на УМБАЛ”Александровска” се извършиха 37 ретроперитонеоскопски урологични операции. Проведени са 27 ретроперитонеоскопски декортикации на солитарни бъбречни кисти, 5 пиелопластики, 4 уретеролитотомии и 1 пиелолитотомия. Предоперативната диагностика е извършена посредством ехография, екскреторна урография и компютърна томография. Всички конкременти са рентгенопозитивни и са локализирани в проксималната трета на уретера. В един от случаите е провеждана екстракорпорална литотрипсия (ESWL). Прилага се стандартна предоперативна подготовка и обща интубационна анестезия.
Пациентът се поставя в латерална позиция, както при лумботомия. За проникване в ретроперитонеалното пространство се използва отворената техника по Hasson. Поставяме три порта по типичния „Cleveland” достъп (два 10 мм троакара и един 5 мм). Започва се с кожен разрез 2 см на нивото на върха на 12 ребро и около 2 пръста под него (първи порт 10 мм – оптика 0 градуса) по средна аксиларна линия. Заднолежащата лумбодорзална фасция се инцизира и мускулните влакна се разделят със S-ретрактор или дигитално, за да открият заднолежащата лумбодорзална фасция. За да се влезе в ретроперитонеалното пространство се прави малка инцизия в предната тораколумбална фасция с електрокаутер или направо остро с хемостатичен инструмент или дигитално. Трябва да се внимава фасцията да е отворена не повече от индекс “пръст” така, че да се минимизира изтичането на газ (СО2) интраоперативно. Прониква се с показалеца в ретроперитонеалното пространство и дигитално се отпрепарират околните тъкани и перитонеума. Поставя се балонният троакар и се дисецира допълнително ретроперитонеалното пространство до създаване на максимален работен обем. Изважда се балонният троакар и под контрола на показалеца на лявата ръка се поставят последователно работните втори и трети порт. Втори порт – след инцизия на кожата в областта на косто-вертебралния ъгал се поставя втори 10мм троакар. Трети порт – поставя се трети 5мм троакар на около два пръста над спина илиака супериор ет антериор. Принципите на операцията са като при класическата отворена лумботомия. Идентифицира се псоаса, отваря се фасцията на Герота и се намира проксималната част на уретера. Последователно по тъп и остър начин се отпрепарират уретера, пиело-уретералния сегмент или пиелона. Необходимо е да се създаде достатъчен достъп до уретера, пиело-уретералния сегмент и легенчето, с възможност за разрязване, хемостаза, оформяне и зашиване. Във всички случаи се прилага непрекъснат шев с 4/0 „Vicril” или „PDS”, като възлите се правят интракорпорално. През един от портовете, декливно се поставят един или два параренални дренажи 16 – 18 Fr. Следва послоен шев на портовете. Научете още за лапароскопските операции за рак на простатата
РЕЗУЛТАТИ
В 17 от случаите бъбречните кисти бяха с локализация в дясно, а в 10 случая с локализация в ляво. По отношение на локализацията на кистите спрямо бъбречната повърхност разпределението е както следва: 5 случая с парапелвиални кисти, 12 случая с долно полюсна локализация и 10 случая с локализация в областта на горния полюс. Големината на кистите беше от 6 до 15 см в диаметър.
Проведените пиелопластики са без прекъсване на пиелоуретералния сегмент (3 случая с пластика по Fenger, 2 случая с Y-V пластика). В три от случаите операцията е в дясно, а в два – в ляво. При един от случаите имаше комбинация от конгенитална хидронефроза и нефролитиаза (конкремент 1,5/1см в пиелона на десния бъбрек). Направи се пиелолитотомия и пластика по Fenger.
Средното оперативно време при ретропе- ритонеоскопските декортикации на бъбречни кисти е 49,62 минути (от 15 до 95 минути), при пиелопластиките, уретеролитотомиите и пиелолитотомията средното оперативно време е 88,00 минути (от 65 до 150 минути). Средната секреция от парареналния дренаж е 138 мл за 24 часа (от 50 мл до 150 мл). Средната кръвозагуба е 86 мл (от 50 мл до 120 мл). При случаите на уретеролитотомия или пиелолитотомия антеградно сме поставяли полиетиленови протези (6 Fr) без да ги фиксираме допълнително. При случаите на пиелопластика, предоперативно сме поставяли стент тип DJ(6Fr). Уретралните катетри се свалиха на втория или третия следоперативен ден, като парареналните дренажи се екстрахираха 24 часа по-късно. Обезболяване се налагаше през първите 12 до 24 часа. Средният болничен престой е 5 дни (от 4 до 7 дни). Периоперативна антибиотична профилактика е прилагана при всички случаи. Не са наблюдавани интраоперативни и следоперативни усложнения, и не се е налагала конверсия. Уретералната протеза при пиелопластиките, уретеро и пиелолитотомиите е отстранявана след четири до шест седмици.
Не са наблюдавани интраоперативни усложнения, като само в един от случаите (2,7%) в началото на нашата работа, при операция на горнополюсна бъбречна киста се наложи конверсия поради технически проблем и малкия опит на екипа. Следоперативно в 5 случая (13,51%) сме наблюдавали подкожен емфизем, който отзвуча спонтанно от 24 до 48 часа. Установихме, че развитието на този проблем се дължи на изтичането на СО2 около троакарите.
Всички пациенти се проследяват ехографски на всеки три месеца, като при пиелопластиките на шестия следоперативен месец се провежда екскреторна урография. След първата година пациентите подлежат на шест месечни контролни прегледи (УЗД, кръвни показатели, уринни показатели).
ОБСЪЖДАНЕ
Ретроперитонеоскопският подход постепенно се превръща в метод на избор при редица урологични заболявания, измествайки класическата лумботомия (14,17). Ретроперитонеоскопията е показана при следните заболявания: нефролитиаза, уретеролитиаза (след неуспешни ESWL или ендоскопски литолапаксии), конгенитална хидронефроза (пиелопластики), нефроптоза, кисти на бъбрека, адреналектомия, органосъхраняващи операции при тумори на бъбрека в стадий Т1-2, нефректомия, радикална нефректомия, нефроуретеректомия, екстраперитонеална лимфаденектомия, нефректомия при жив донор (5, 6, 7, 8, 10, 13, 15). С въвеждането на балонния троакар се преодоляосновната трудност при ретроперитонеоскопията, а именно, създаването на достатъчно по обем работно пространство с поддържане на задоволителен ретропневмоперитонеум (18, 21). Посредством атравматичните балонни троакари се извършва бърза и атравматична дилатация, в резултат на което екстраперитонеалното пространство се превръща в достатъчна по обем работна зона (12,16).
За разлика от по-старите доклади, понастоящем се счита, че ретроперитонеоскопията не е свързана с по-голяма абсорбция на въглероден двуокис в сравнение с трансперитонеална лапароскопия (1,12). За да се намалят свързаните с това следоперативни усложнения, като подкожен емфизем и пневмоторакс, е необходимо троакарите да бъдат добре фиксирани така, че да не се отделят от подкожната тъкан. Ако проблемът се появи интраоперативно, хирургът трябва да провери за газово изтичане около троакарите. Ако открие, че това е причината, трябва да направи допълнителни сутури около портовете или да смени троакара с по- голям, като също така трябва да редуцира и инсуфлаторното налягане (14,16).
Така в повечето случаи ретроперитонеоскопията е предпочитаната техника за извършване на хирургични интервенции върху бъбреците или надбъбречната жлеза. Всичко това зависи до голяма степен от опита на хирурга и неговия екип (17,18). Основните предимства на ретроперитонеоскопията са свързани с възможността за директен подход към уретера, пиелона, бъбречния хилус. Намален е рискът от увреждане на коремни органи, магистрални кръвоносни съдове, както и възможността за възникване на паралитичен илеус, тъй като червата не се манипулират (16).
Ретроперитонеоскопията е свързана с по-бърз процес на усвояване от страна на уролозите в сравнение с трансперитонеалната лапароскопия. При ретроперитонеоскопските урологични операции се спазват всички хирургични принципи за анатомична дисекция и пластична реконструкция, които се прилагат при отворените операции. Установено е, че ретроперитонеоскопските урологични операции показват статистически по-ниски стойности на следоперативни усложнения, по-слабо изразен болков синдром, по-кратък болничен престой и по-добри резултати (7,16).
ИЗВОДИ
1. На съвременния етап ретроперитонеоскопският подход е метод на избор при различните урологични интервенции върху бъбрека и уретера.
2. По-тясното работно пространство в сравнение с перитонеалната кухина не е съществен проблем, тъй като в процеса на извършване на дигитална и балонна дилатация ретроперитонеалното пространство може да бъде уголемено и развито по подходящ начин, с минимален риск от усложнения при поставянето на троакарите.
3. Класическото лумботомично положение на пациента при ретроперитонеоскопските операции улеснява конвертирането, ако е необходимо.
4. Ретроперитонеоскопията не е свързана с по-голяма абсорбция на въглероден двуокис в сравнение с трансперитонеална лапароскопия. Развитието на подкожен емфизем най- често се дължи на изтичането на СО2 в зоната на портовете.
Успешният резултат от всяка лапароскопска процедура зависи както от доброто обучение на лапароскописта, така и от правилната му работа, и от знанието му за цялото високотехнологично оборудване, използвано при изпълнението на процедурите. Също така лапароскопистът трябва да е заобиколен с подкрепящ го, добре обучен персонал, който да е в състояние не само да разпознае бързо всяка повреда, но също да може да проведе незабавно адекватно и отговорно коригиране на проблема.
КНИГОПИС
1. ChristopherS.NG, Gill IS, Sung GT, Whalley DG, Graham R, Schweizer D. Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon
dioxide absorption. J Urol 1999; 162:1268-1272.
2. Figenshau RS, Clayman RV, Kavoussi LR: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: Laboratory and initial clinical experience. J Endourol 1991; 5: 130.
3. GaurD.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J of Urology 148: 1137-1139, 1992.
4. Gaur D.D.Retroperitoneal laparoscopy: a simple technique of balloon insertion and establishment of the primary port BJU77: 458-459, 1996.
5. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Gopichand M: Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy for staghorn stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2002; 12:299-303.
6. Gill I.S, Schweizer D, Hobart M. G, Sung G.T, Klein E.A, Novick A.C. Extraperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland clinic experience.J of Urology 163:1665-1670, 2000
7. Gill IS, Rassweiler JJ. Retroperitoneoscopic renal surgery: our approach. Urology 1999; 54: 734- 738
8. HemalAK, GoelA, Goel R: Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy. J Urol 2003; 169: 480-482.
9. Hsu THS, Presti JC: Anterior extraperitoneal approach to laparoscopic pyeloplasty in horseshoe kidney: A novel technique. Urology 2003; 62: 1114.
10.Ichikawa T, Yamada D, Takao A, et al: Retroperitoneoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis. J Enodurol 2003; 17: 767-770.
11.Janetschek G, Peschel R, Altarac S: Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of
ureteropelvic junction obstruction. Urology 1996; 47: 311.
12.McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic nephrectomy for benign disease: comparison of the transperitoneal and retroperitoneal approach. J Endourol 1996; 10: 45-49.
13.Moon DA. Laparoscopic pyeloplasty: evolution of a new gold standard. Urology 2006, 67: 932–936
14.Мonish A, Benjamin Ch and Gill IS. Basics of retroperitoneal laparoscopy. Textbook of Laparo- scopic Urology 2006, Edited by Inderbir S. Gill, MD, MCh.
15.Rane A: Laparoscopic management of symptomatic simple renal cysts. Int Urol Nephrol 2004; 36:5-9.
16.Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T, et al. Retroperitoneoscopy: experience with 200- cases1998; 160: 1265-1269.
17.Rubinstein M, Gill IS, Aron M, et al. Prospective randomized comparison of transperito- neal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalec- tomy. J Urol 2005; 174: 442-445.
18.Sung GT, Gill IS. Anatomic landmarks and time management during retroperitoneаl nephrectomy. J Endourol 2002; 16:165-169.
19.Wickham JEA, ed. The surgical treatment of renal lithiasis. In : Urinary Calculus Disease. New York : Churchill Livingstone. 1979; 145-98.
20.Wittmoser R. Die Retroperitoeoskopie als neue Methode der lumbalen Sympathicotomie. Fortsch der Endoscopic 1973; 4: 219-23.
21.Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Chapter 38 Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
