Значението на предишни отворени операции при извършване ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия при рак на простатата

Генадиев Цветин
Клиника по Урология УБ „Лозенец”, София

РЕЗЮМЕ
Целта на проучването е да определим значението на предишни хирургични операции при извършването на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при карцином на простатата. Общият брой на извършените ЕЕРПЕ в нашата клиника за периода януари 2008-юли 2009 г. е 19. От тях при 8 пациента е извършена предишна отворена операция. Разделени са на три групи – група 1 – без предишни операции, група 2 – с тазови операции и група 3 – с коремни или лумбални операции. Определяме значението на предишните операции според трудностите от срастванията при извършване на достъпа, както и според оператив- ното време и кръвозагубата. Установихме, че при извършване на ЕЕРПЕ предишни отворени операции както тези в малкия таз, така и коремните, не променят съществено оперативното време и не водят до значителни трудности или усложнения. Предишните отворени опера- ции не са контраиндикация за ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия. КЛЮЧОВИ ДУМИ: ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия, предишни отворени операции, оперативно време, усложнения, контраиндикации.
ABSTRACT
Our goal is to determine the impact of previous open surgery on endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE). A total of 19 patients who underwent EERPE for clinically localized prostate cancer between January 2008 and July 2009 were stratified into three groups: group 1- no previous surgery, group 2 – previous pelvic surgery, group 3 – previous abdominal surgery. We analyzed the operative time, surgical access problems, hemorrhagia and other complications. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy is feasible in patients with various previous abdominal surgical procedures. Previous open surgery did not seem to affect the overall operative time or complication and are not contraindication for EERPE.
KEY WORDS: endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy, previous open surgery, operative time, complications, contraindications.

УВОД
Лапароскопската радикална простатектомия е широко прилагана през последното десетилетие. Трансперитонеалният достъп отстъпи пред екстраперитонеалната ендоскопска (ретроперитонеоскопска) радикална простатектомия. Дисекцията на рециевото пространство и по-ниското разположение на троакарите поставят въпроса за значението на предишни отворени операции в коремната кухина или малкия таз за успеха на ендоскопската операция.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За периода 2008-2009 година в клиниката по урология на УБ Лозенец, гр. София, се извършиха 19 ендоскопски екстраперитонеални радикални простатектомии (ЕЕРПЕ) при мъже с биопсично доказан аденокарцином на простатата в стадий T1c до T2c, средна стойност на тотален простато-специфичен антиген 12,5 ng/ml (от 1,5 до 25). Средна възраст на пациентите 61,5 години (от 54 до 71). От 19 случая осем пациента (42%) имаха извършена предишна отворена операция. Пациентите са разделени на три групи: група 1 (n=11) – без предишни операции, група 2 (n=5) – с тазови операции и група 3 (n=3) – с коремни или лумбални операции.
Група 2 – едностранна ингвинална херниопластика – 1, двустранна ингвинална херниопластика – 1, едностранна ингвинална херниопластика с платно – 1, едностранна ингвинална херниопластика + едностранна орхиектомия с ингвиноскротален разрез + апендектомия – 1

(фиг. 1), параингвинален десностранен разрез за пластика на дистален уретер – двукратно опериран – 1 (фиг. 2).

От пациентите от група 3 заслужава внимание случай на двукратно опериран пациент за умбиликална херния, на когото е извършена напречна лапаротомия и е поставено нерезорбируемо платно. При тази операция е заличен напълно пъпът, което елиминира основен анатомичен ориентир за поставяне на първия троакар. Пациентът е с наднормено тегло (фиг. 3 и фиг. 4).

Първият троакар се постави интуитивно без ориентир и след преодоляване на срастванията от платното. Поставиха се още четири троакара според приетата оперативна техника.
При всички пациенти е извършена ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия.

РЕЗУЛТАТИ
От нашите наблюдения установихме, че при пациентите с предишна херниопластика във всички случаи имаше сраствания към коремната стена. Това налагаше отпрепариране на срастванията и освобождаване на пространство за троакарите. Пациентът с ингвинална херниопластика с платно нямаше тежки сраствания поради резорбцията на платното. Отпрепарирането на срастванията удължи началото на операцията с около 15 до 20 минути. Не сме имали лезия на епигастралните съдове на този етап. При пациента с напречната лапаротомия и умбиликалната херниопластика с платно поставихме троакарите спрямо спина илиака антериор супериор. Цикатриксите от ингвиналните херниопластики в два от случаите наложиха по-медиално разполагане на троакарите от същата страна. Установихме и ограничена подвижност на троакарите, преминаващи през или близо до цикатриксите. Това затрудни предимно лимфната дисекция, но не и простатектомията. Резултатите според оперативното време и кръвозагубата са представени на таблица 1.

Намаленото оперативно време в трета група пациенти е предимно от по-високо разположените цикатрикси, които са сравнително отдалечени от работните троакари. При нито един от пациентите не се наложи конверсия, кръвопреливане или друга промяна на оперативната техника.

ОБСЪЖДАНЕ
Лапароскопията се извършва чрез създаване на оперативно пространство, изпълнено с газ, най-често въглероден двуокис. При пневмоперитонеума оперативното поле е значително по-обемно, отколкото при ретроперитонеалните – екстраперитонеални операции. Цикатриксите и вътрешните сраствания от извършени преди лапароскопията отворени операции често затрудняват поставянето на троакарите. Проблемът се дискутира в световната литература, като се определя значението на предишните отворени операции за продължителността на лапароскопската операция, кръвозагубата, усложненията и вероятността за конверсия. Процентът на пациентите с вече извър- шена отворена операция преди лапароскопията според различните автори са между 33% и 54%(1,2). От нашите случаи на ЕЕРПЕ с предишни отворени операции са 42%. Това означава, че около половината от пациентите, под- ложени на лапароскопия, вече са претърпели отворена операция. Parsons JK et al. съобщават за пациенти с предишни операции в 48%, но това не е променило кръвозагубата, усложненията и процента на конверсия (3). Нашите случаи потвърждават това мнение. Ние не отбелязваме съществена разлика в кръвозагубата или оперативното време, както и в процента на конверсия между пациентите с и тези без предишни операции. Според Rodriguez AR et al. пациентите с предишни тазови операции са подходящи за ЕЕРПЕ (4). Stolzenburg JU et al. Също заключават, че пациенти с различни предишни абдоминални операции са подходящи за ЕЕРПЕ. Според същите автори пациенти с предишна лапароскопска или екстраперитонеална херниопластика правят извършването на ЕЕРПЕ по-нетипично (5, 6). От нашите случаина ЕЕРПЕ с предишна херниопластика установихме също, че се налага отпрепариране на сраствания за освобождаване на пространство за троакарите. При някои от случаите ни имаше разслояване на перитонеалната плика и проникване на газ в коремната кухина. В такъв случай не спираме операцията, но трябва да се има пред вид за следоперативния период. Предишната херниопластика също така ни затруднява в някои от случаите за извършването на лимфната дисекция. Това наложи да се извърши едностранна дисекция. Интерес представляват и публикациите за извършена ЕЕРПЕ след лъчетерапия и ултразвукова терапия на простатен карцином (7, 8).

ИЗВОДИ
От направената литературна справка предишни хирургични операции имат значение за извършването на лапароскопска операция. Увеличаване на оперативното време е незначително. Кръвозагубата не се различава от лапароскопските операции при неоперирани пациенти. Резултатите от нашите случаи на ЕЕРПЕ потвърждават изводите от световната литература. Цикатриксите от отворени операции не са противопоказания за ЕЕРПЕ. Ингвиналната херниопластика затруднява предимно извършването на лимфната дисекция. Възможно е да се извърши едностранна лимфна дисекция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Извършването на отворени операции по предна коремна стена и в тазовата област с образуване на цикатрикси е от значение за последваща лапароскопска операция. Цикатриксите не са противопоказание за лапароскопия, не увеличават значително оперативното време, кръвозагубата и усложненията.

ЛИТЕРАТУРА
1. Pautler SE et al.Assessment of risk for intra- abdominal adhesions at laparoscopy for urological tumors. J Urol. 2002 Dec; 168(6): 2391-4.
2. Stolzenburg JU et al. Impact of previous surgery on endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Urology. 2005 Feb; 65(2): 325-31.
3. Parsons JK et al.The effect of previous abdominal surgery on urological laparoscopy. J Urol. 2002 Dec; 168 (6): 2387-90.
4. Rodriguez AR et al. Laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy in complex surgical cases. J Urol. 2007 May; 177(5): 1765-70.
5. Stolzenburg JU et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy in patients with prostate cancer and previous laparoscopic inguinal mesh placement for hernia repair. World J Urol. 2005 Sep;23(4): 295-9.
6. Stolzenburg JU et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: oncological and functional results after 700 procedures. J Urol. 2005 Oct; 174(4 Pt 1): 1271-5
7. Liatsikos E et al.Treatment of patients after failed high intensity focused ultrasound and radiotherapy for localized prostate cancer: salvage laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy.J Endourol. 2008 Oct; 22(10): 2295-8.
8. Stolzenburg JU et al. Salvage laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy after failed high-intensity focused ultrasound and radiotherapy for localized prostate cancer. Urology. 2007 Nov; 70(5): 956-60.

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ
Д-р Цветин Генадиев,

Клиника по Урология, Университетска болница „Лозенец” ул. Козяк 1, София 1407,

тел. 9607669,
E-mail: genadievi@abv.bg

ОЩЕ ЗА ЛЕЧЕНИЕТО НА РАКА НА ПРОСТАТАТА