Диагностична и терапевтична стойност на повторната трансуретрална резекция при повърхностни карциноми на пикочния мехур

Петков Ц., Салтиров Ил., Петкова К.
Клиника по ендоурология и ЕКЛ Катедра по урология и нефрология МБАЛ ВМА, гр. София

 

РЕЗЮМЕ
Въведение: Трансуретралната резекция (ТУР) на туморите на пикочния мехур е стандартно лечение на повърхностните тумори, последвана или не от адювантна интравезикална химиотерапия или BCG терапия. Повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-пълна преценка на локалното разпространение на туморния процес и повишава радикалността на резекцията.
Цел: Да се определи диагностичната и терапевтична стойност на повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур. Материал и метод: За периода от януари 2007 до март 2009, 112 пациенти бяха подложени рутинно на повторна ТУР след хистопатологична диагноза от първа ТУР повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур. Повторната ТУР беше извършвана 4 – 6 седмици след първата за оценка на наличието на резидуален тумор и промени в туморния стадий. Резултати: След повторна ТУР при 18 пациента (16,07%) се намери резидуален повърхностен карцином на пикочния мехур след първата ТУР. При 11 пациента (9,82%) се установи резидуален тумор с промяна в клиничния стадий към Т2а с непълна инвазия в мускулния слой на мехурната стена. При 27 пациента се установи повишаване на патохистологичния грейдинг.

Заключение: Рутинното приложение на повторна ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-точно стадиране на туморния процес, по-голяма радикалност на резекцията на тумора и ранно идентифициране на пациенти, показани за цистектомия.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: повърхностни тумори на пикочния мехур, повторна трансуретрална резекция

ABSTRACT
Introduction: Transurethral resection (TUR) of bladder tumors is standard treatment for superficial transitional cell carcinoma of the bladder, followed possibly by adjuvant intravesical chemotherapy or BCG therapy. Second-look TUR of superficial bladder cancer offers better assessment of local extent of the disease and complete resection of the tumor.
Purpose: To determine the diagnostic and therapeutic value of second-look TUR in the treatment of superficial bladder cancer. Materials and methods: Between January 2007 and march 2009, 112 patients underwent routine second-look TUR after histopathological diagnosis of superficial transitional cell carcinoma of the bladder after their initial TUR. Second-look TUR was done 4-6 weeks after the first TUR to evaluate the presence of previously undetected residual tumor and changes to histopathological staging and grading.
Results: After second-look TUR 18 patients (16,07%) were found to have residual superficial tumor after their initial TUR. Residual tumor with changes to histopathological staging to T2a with muscle invasion was found in 11 patients (9,82%). 27 patients had changes to histopathological grading. Conclusions: A second-look TUR should be performed in all patients with superficial bladder cancer to achieve precise tumor staging, complete tumor resection and to identify patients who may need to undergo radical cystectomy.
KEY WORDS: superficial bladder cancer, second-look TUR

ВЪВЕДЕНИЕ
Карциномът на пикочния мехур се представя в 70-80% от случаите като повърхностни (неинвазивни) папиларни туморни формации. Трансуретралната резекция (ТУР) на туморите на пикочния мехур има диагностична, прогностична и терапевтична цел и в повечето случаи е стандартно лечение на повърхностните тумори, последвана или не от адювантна интравезикална химиотерапия или BCG терапия (15).
Повърхностните преходноклетъчни карциноми на пикочния мехур са асоциирани с висок риск от прогресия на тумора, когато ТУР е единственото лечение (9). Макроскопската им характеристика може да повлияе на радикалността на ТУР, което да доведе до недостатъчна резекция в дълбочина, особено при пациенти с по-висок хистологичен грейдинг на тумора. Повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур, в някои случаи под ултразвуков контрол на дълбочината на резекцията (2), осигурява по-пълна преценка на локалното разпространение на туморния процес и повишава радикалността на резекцията.

ЦЕЛ
Да се направи оценка на диагностичната и терапевтична стойност на повторната трансуретрална резекция при ендоскопското лечение на повърхностни тумори на пикочния мехур за осигуряване на пълна резекция на тумора и изключване на вероятността за наличие на инвазивен тумор. Научете още за рака на пикочния мехур

МАТЕРИАЛ И МЕТОД
За периода от януари 2007 до март 2009 в Катедрата по урология и нефрология на ВМА София, 112 пациенти бяха подложени рутинно на повторна ТУР след хистопатологична диагноза от първа ТУР повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур. 85 (75,89%) от тях бяха с първични тумори на пикочния мехур, а 27 (24,11%) – с рецидивни тумори (фиг.1).

Пациентите бяха групирани в зависимост от туморния стадий (Та или Т1) и според хистологичният грейдинг (G1 – G3) след първата ТУР (таблица 1). Пациенти с хистопатологично доказан инвазивен тумор на пикочния мехур след първа ТУР бяха изключени от проучването.

След първата ТУР, независимо от хистопатологичния резултат, при нито един от 112-те пациенти не беше прилагана интравезикална химиотерапия или BCG терапия. Повторната ТУР беше извършвана 4 – 6 седмици след първата за оценка на наличието на резидуален тумор и промени в туморния стадий. При повторната ТУР беше направена резекция на местата на предшестващата резекция, като резецираният материал включваше и фрагменти от мускулния слой на стената на пикочния мехур. Резецираният материал беше изследван хистопатологично и сравнен с хистологичния резултат от предшестващата ТУР.

РЕЗУЛТАТИ
След повторна ТУР при 18 пациента (16,07%) се намери резидуален повърхностен карцином на пикочния мехур след първата ТУР. При 11 пациента (9,82%) се установи резидуален тумор с промяна в клиничния стадий към Т2а с непълна инвазия в мускулния слой на мехурната стена (таблица 2; фиг. 2).
При 27 пациента се установи повишаване на патохистологичния грейдинг на G2 при 12 пациента и на G3 при 15 пациента.

ОБСЪЖДАНЕ
Повторната ТУР при повърхностните карциноми на пикочния мехур осигурява пълна резекция на всички тумори, оценка на локалното разпространение на заболяването и оценка на факторите, свързани с рецидивирането и прогресията на заболяването, като мултифокалност на карциномите, туморен размер, наличие на in situ карцином на пикочния мехур, засягане на простатната уретра от туморния процес (4). Хистопатологичният грейдинг на тумора е най-важният прогностичен фактор по отношение на вероятността за рецидив и прогресия на заболяването (6). Поради това много автори препоръчват повторна ТУР при пациенти със стадий Т1 или с Та, но с висок хистологичен грейдинг, при които резецираният материал от първата ТУР не е съдържал материал от мускулния слой на мехурната стена или при които се обсъжда прилагането на консервативна терапия (интравезикална терапия или наблюдение на пациента). Според последни проучвания повторната ТУР подобрява локалния контрол на тумора, открива резидуални и инвазивни тумори при голям процент от пациентите и повишава ефективността на интравезикалната химиотерапия и BCG терапия (7).
Въпреки че ТУР е стандартното лечение на повърхностни тумори на пикочния мехур, ендоскопската резекция е ограничена от макроскопската визуализация на тумора. При инвазия на тумора в lamina propria радикалността на ТУР не може да бъде контролирана по време на резекцията, поради което някои автори препоръчват рутинното й повторно прилагане при всички случаи с повърхностни тумори на пикочния мехур.
Повечето автори докладват наличие на резидуален тумор след първа ТУР в 16% до 64% (таблица 3), като установяват повишен риск от резидуален тумор при пациенти със стадий Т1 и Та с висок патохистологичен грейдинг.
В нашето проучване установихме наличие на резидуален тумор при 25,89% от пациентите, като при 93% от тях беше налице и покачване на хистологичния грейдинг, което доведе до промяна в терапията.

В проучване на Herr et al., 96 пациенти са подложени на повторна ТУР, след като първата ТУР е показала наличие на Та, Т1 и Тis карциноми на пикочния мехур. При 80% от пациентите е установен резидуален тумор, като при 31% от случаите хистопатологичният резултат от повторната ТУР е довел до промяна в терапията (7). Според Herr et al. повторна ТУР трябва да се прилага рутинно при пациенти с висок хистологичен грейдинг или стадий Т1, защото наличието на резидуален тумор идентифицира пациентите, които са с висок риск от рецидив и прогресия на заболяването (8). Много други автори също са доказват стойността на повторната ТУР. Köhrmann et al. подлагат на повторна ТУР 159 пациенти и намират резидуални тумори при 32%, като установяват корелация с наличието на висок хистологичен грейдинг и мултифокални тумори след първата ТУР. Поради това те считат, че всички пациенти с Та и Т1 стадий на туморния процес трябва да бъдат подлагани на повторна ТУР (11).
Според повечето автори рискът от наличие на резидуален тумор при повторна ТУР е значителен, поради което те препоръчват приложението й при всички пациенти със стадий Та и висок хистологичен грейдинг или със стадий Т1 независимо от хистологичния грейдинг. Nieder et al. препоръчват рутинно приложение на повторна ТУР при пациенти със стадий Т1 на тумора за предотвратяване на прогресията на заболяването и осигуряване на точно стадиране на туморния процес (13).
Schwaibold et al. установяват 52% резидуални тумори след повторна ТУР и препоръчват метода при всички пациенти със стадий Т1 за постигане на пълна резекция на тумора и за идентифициране на пациенти, показани за цистектомия (14).
В ретроспективен анализ на повторна ТУР при високорискови пациенти със туморен стадий Т1, Марияновски и Зозиков намират забавяне и намаляване на рецидивите, забавяне на прогресията и по-добра 5-годишна преживяемост (1).
Нашите резултати показват, че повторната ТУР има значителна диагностична и терапевтична стойност в лечението на повърхностните тумори на пикочния мехур, особено при високорискови пациенти с висок хистологичен грейдинг на тумора. Повторната ТУР повишава точността в стадирането на туморния процес и може да доведе до промяна в терапията. Поради това смятаме, че повторна ТУР трябва да се прилага рутинно при пациенти с повърхностни карциноми на пикочния мехур.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рутинното приложение на повторна ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-точно стадиране на туморния процес, по-голяма радикалност на резекцията на тумора, възможност за избор на по-правилна терапевтична стратегия в лечението и ранно идентифициране на пациенти, показани за цистектомия.

КНИГОПИС
1. Марияновски В., Зозиков Б. Вторичната резекция при рак на пикочния мехур. Урология, 2009, 15,3, 78-81
2. Младенов Д. Съвременни насоки в при- ложението на интервенционалния ултразвук при заболявания на пикочния мехур. Андрология, 1995, 3, 1, 27-31.
3. Brauers A, Buettner R, Jakse G. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001, 165, 808–10
4. Donat SM. Evaluation and follow-up strategies for superficial bladder cancer. Urol Clin N Am 2003, 30, 4, 765-776
5. Engelhardt PF, Simak R, Riedl CR, Pflüger H. Is a second look TUR-B in patients with superficial bladder cancer necessary? Eur Urol 1999, 35, A93
6. Hall MC, Chang SS et al. Guideline for the management of non-muscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and Tis): 2007 Updatе. J Urol 2007, 178 (6), 2314-30
Herr H. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors J Urol 1999;162:74-6
8. Herr H, Donat SM. A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer. BJU International 2006, 97, 1194- 1198
9. Jakse G, Algaba F, Malmström PU, Oosterlinck W. A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? European Urology 2004, 45, 539-546
10.Klän R, Loy V, Huland H. Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patients with T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1991;146:316-8
11.Köhrmann KU, Woeste M, Kappes J, Rassweiler J, Alken P. Der Wert der transurethralen nachresektion beim oberflächlichen harnblasenkar- zinom. AktUrol 1994, 25, 208–1
12.Mersdorf A, Brauers A, Wolf JM, Schneider V, Jakse G. Second TUR for superficial bladder cancer: A must? J Urol 1998, 159 (suppl): A542
13.Nieder AM, Brausi M, Lamm D. Management of stage T1 tumors of the bladder: International consensus panel. Urology 2005; 66 (suppl. 6A): 108-125
14.Schwaibold HE, Sivalingam S, May F, Hartung R. The value of a second transurethral resection for T1 bladder cancer. BJU Int 2006; 97: 1199-201
15.Smith JA, Labasky RF, Cockett AT, Fracchia JA, Montie JE, Rowland RG. Bladder cancer clinical guidelines panel summary report on the management of non-muscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and Tis). The American Urological Association. J Urol 1999, 162:1697-701
16.Zurkirchen MA, Sulser T, Gaspert A, Hauri D. Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a must even for experienced urologists. Urol Int 2004, 72, 99-102