Биполярна резекция при ДПХ – начален опит и ранни резултати

Георгиев М., Янев К., Орманов Д., Василев В., Симеонов П., Панчев П.
Катедра по Урология, Медицински Университет София, Клиника по Урология, УМБАЛ “Александровска” ЕАД

РЕЗЮМЕ
В настоящото проучване са включени общо 79 пациента за периода от време от 11.2006 – 08.2008г. Пациентите са на възраст от 55-78 г., средна 71 г. Основните клинични критерии за оценка на ефективността и безопасността на новата технология са подобрение в симптоматиката, подобрение в максималния уринен дебит, намаляване на остатъчната урина, болничен престой, продължителност на катетеризацията, количество използван иригационен разтвор, както и възникващи усложнения. Анализът на данните показа абсолютно идентични резултати при сравнение на симптоматичното подобрение, максималния уринен дебит и остатъчната урина на монополярната с биполярната резекция. При биполярната резекция установихме по-кратък болничен престой, по-ранни срокове за сваляне на катетъра. Налице е по-малко кървене и по-добра видимост. Използва се значително по-малко количество иригационен разтвор в следоперативния период.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: биполярна резекция, монополярна резекция, ефективност, безопасност.
SUMMARY
In the present study we included 79 patients between 11.2006 – 08.2008g. Patients are between 55-78 years old – median – 71 years. Main outcomes criteria for evaluation of efficacy and safety are: symptomatic improvement, improvement of urinary flow rates, decrease in residual urine as well as length of hospital stay, catheterization time and occurrence of complications. Statistical analyses revealed identical symptomatic improvement as well as improvement of flow rates and postvoided residual urine when comparing monopolar with bipolar technology. Bipolar resection proved to be more effective in terms of shorter hospital stay, earlier removal of the catheter. In addition to that we observed less bleeding and better view as well as smaller amount of irrigating fluid needed postoperatively.
KEY WORDS: bipolar resection, monopolar resection, clinical efficacy, safety

УВОД
Независимо от въвеждането на нови техники трансуретралната резекция на простатната жлеза (ТУРП) все още се счита за стандарта, по който се сравняват всички алтернативни хирургични методи (1-4).
Както много други процедури ТУРП претърпява постоянно развитие през последните две десетилетия Основна задача, която стои в основата на всички подобрения в технологично отношение, са насочени основно към повишаване на клиничната ефективност и намаляване на страничните ефекти и усложнения (5-10). Ранните проучвания при разработване на биполярната технология показват по-висока степен на безопасност при работа в разтвор от физиологичен серум (11-14).

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Биполярната технология представлява ви-сокочестотен ток до 400 W, преминаващ през кондуктивна среда, която в случая е физиологичен серум. В резултат на това се получава вапоризационен слой – плазма, съдържаща енергийно заредени частици, които предизвикват тъканна дезинтерграция посредством молекулярна дисоциация (фиг. 1).
При сравнение с монополярната технология се установяват следните основни разлики, представени обобщено на (фиг. 2).

 

 

 

 

 

В резултат на значително по-ниския импенданс на физ. серум – 20 пъти по–нисък от този на сорбитола, е необходима много по-малка мощност на ел. ток при биполярната резекция – 90-120 w, като това е около 2 пъти по-ниска стойност в сраванение с тока при монополярната технология. В резултат на това е налице значително по-малко отделяне на топлина и по-малка термална травма, както и по-малка дълбочина на коагулация.
При този вид резектоскоп единият полюс е бримката, а другият – неутралният, е върхът на шафта, така че токът преминава между тях.
При технологията на GYRUS активният електрод е бримката, а неутралният е разположен върху стеблото фиг. 4.

При технологията на KARL-STORZ електрическият ток преминава, за да сформира плазма между две бримки, разположени една над друга и на практика плазмата се формира между тях. Така шафта остава напълно изолиран от преминаващи токове фиг. 5.

При сравнение на трите основни модификации (фиг. 6) могат да се обобщят следните недостатъци и предимства.

На базата на проведената литературна справка установихме, че все още няма категорични данни за предимствата на биполярната над монополярната резекция на простатната жлеза. Това ни даде основание да инициираме проспективно проучване с цел установяване на клиничната ефективност и безопасност на биполярния ТУРП.
В проучането бяха включени общо 79 пациента за периода от време от 11.2006 – 08.2008г. Пациентите са на възраст от 55-78, средна 71 г.

Нучете още за увеличената простата

Критериите за включване:
• Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ), показващ средно до тежко изразена симптоматика, неповлияваща се от медикаментозна терапия;
• Максимален уринен дебит < 5 мл/сек. при отделени минимум 120 мл;
• Наличие на повече от 200 мл остатъчна урина;
•Всички абсолютни индикации за оперативно лечение (анемизиращи хематурии поради доброкачествена простатна хиперплазия ДПХ, рецидивиращи тежки уроинфекции, конкременти в пикочния мехур поради ДПХ, остра уринна задръжка поради ДПХ, хидронефроза и бъбречна недостатъчност поради ДПХ)

Критериите за оценка на клиничната ефективност, икономическата ефективност и степента на безопасност на метода:
• Абсорбция на иригационен разтвор сбелези хиперхидратация;
• ТУР синдром;
• Кървене по време и след операцията;
• Хемотампонада;
• Ревизия;
• Хемотрансфузия;
• Болничен престой;
• Продължителност на катетеризацията;
• Уретрални стриктури;
• Подбрение на МПСИ;
• Подбрение на Q max.;
• Резидуална урина;
• Количество иригационен разтвор по време и след операцията;
• Престой на катетъра;
• Болничен престой;
• Рехоспитализация.

РЕЗУЛТАТИ
Клинични параметри

Всички пациенти са оперирани с апаратура на STRORZ – AUTOCON II 400 биполярен резектоскоп с двучипова камера с монитор. Пациентите са оперирани от трима хирурзи, като разпределението е почти еднакво. Анализът на данните показа следните резултати:
• Обем на простата – средно 34 гр (20 –110);
• Оперативно време – средно 41 мин. (15 –130);
• Количество иригационен р-р по време на тур – средно 18 л (6 – 34);
• Количество иригационен р-р в отделението – средно 17 л (10 – 41);
• Скоростта на резекция – г/мин. – 0,76 (0,3 – 0,95);
• Престой на катетъра – средно 42 часа (18 – 168).

Ефективност
• Подобрение в МПСИ средно с 7 т. (5 – 21);
• Подобрение на МУД – средно с 5 мл/сек. (3 –11);
• Намаляване на резидуалната урина – средно 34 мл ( 18 – 600).

Безопасност
При анализа на данните за безопасността на биполярната резекция установихме следното:
• Хемотампонада – 1 (1,2%) – без нужда от ревизия;
• Кървене, налагащо хемотрансфузия – 2 (2,53%);
• Инфекция със системни прояви – 1 (1,2%);
• Тур с-ом – 0,0;
• Перфорация на капсулата и екстравазат – 0,0;
• Стриктура на уретрата – 1 – 1 (1,2%) – средно време за проследяване 1,2 г;
• Инконтиненция – 0,0;
• Късно кървене – 3 (3,79%) – без нужда от реоперация;
• Смъртност – 0,0.

ОБСЪЖДАНЕ
При сравняване на монополярната с биполярната резекция на простата са проведени ограничен брой проучвания с общ брой пациенти 1400. Много от изследователите не дават данни за всички сравнителни показатели. Като основни предимства от публикуваните проучвания могат да се изведат следните:
• По-голяма безопасност по отношение капсулна пенетрация (почти липсваща ел. стимулация на тазовото дъно);
• Минимална термична травма на уретрата и шийката на пикочния мехур – ниска честота на стриктури: 0,0- 6,1 (TURPbi)/2,2%-9,8% (TURPmo);
• Позволява работа при пациенти с pacemaker;
• Възможност за резекция на тумори на пикочния мехур без опасност отобтураториус с-ом;
• Обемът на простатата не е абсолютен лимитиращ фактор – практически липса на тур с-ом (опасност от хиперхидратация!!!);
• По-малко кървене по време на работа:
• Кръвопреливане – 0,0-4% (TURPbi)/ 0,4-7,1% (TURPmo);
• По-добра видимост (лещите се самопочистват от ел плазма);
• (TURPbi) – еднаква скорост на резециране – 0,55-0,9 г тъкан;
• Значително по-малко количество иригационен р-р постоперативно;
• Еднаква ефективност при сравнение на МПСИ, Q max, резидуалната урина;
• Катетеризацията – 1,8д. (TURPbi)/3д. (TURPmo).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТУРП все още предствлява стандарт в хирургичното лечение на ДПХ. Биполярната технология до момента е доказала висока степен на клинична ефективност и безопасност (14). Предимствата, за които има научни доказателства до момента, се свеждат до практическата липса на ТУР синдром, минималната травма на тъканите, по-малкото количество иригационна течност, по-кратко време на престой на катетъра и съкратен болничен престой (15).

Необходими са нови рандомизирани проучвания за доказване на другите потенциални предимства на биполярната технология за определянето и като нов стандарт в оперативното лечение на ДПХ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Mebust WK, Holtgreve HI, Cockett ATK, Peters PC. Trasnsurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications. A coopeartive study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol. 1989; 141: 243-7.
2. Madersbacher S, Marberger M, Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int. 1999;83:227-37.
3. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. EAU 2004 Guidelines on assessment, therapy and follow up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of BPH. Eur Urol. 2004; 46: 547-54.
4. Zwergel U, Wullich B, Lindenmeir U, Rohde V, long term results following transurethral resection of the prostate. Eur Urol. 1998;476-80.
5. Madesbacher S, Lackner J, Brosssner C, Rohlich M. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostattectomy: a nation wide long term abalyses of 23,123 cases. Eur Urol. 2005; 47: 499-504.
6. Doll HA, Black NA, Mc Pherson K, Flood AB et al. Mortality, morbidity and complications following transurethral resection of the prostate. J Urol. 1992;147;1566-73
7. Horninger W, Unterlechner H, Strasser H, Bartsch G. Transurethral prostatectomy – mortality and morbidity. Prostate. 1996; 28: 195-8.
8. Haupt G, Pannek J, Benkert S, Henrich Cet al. Transurethral resection of the prostate with microprocessor controlled unit. J Urol. 1997;158:497.
9. Rassweler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann. Complications of TURP- incidence, management, and prevention. Eur Urol. 2006; 50: 969-80
10.Botto H, Lebert T, Barre P, Orsoni J-L et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus deice. J. Endourol. 2001; 15: 313-6.
11.Shozawa H, Aizawa T, Ito T, Miki M. A new transurethral resection system: operating in saline environment precludes obturator nerves reflexes. J Urol. 2002; 168: 2665-7.
12.Wendt – Nordahl, Hacker A, Reich O, Djavan B et al. The Vista system: a new bipolar resection device for endourological procedures: comparison with conventional resectoscope.Eur Urol. 2004; 46: 586-90.
13.Patel A, Ashead JM. First clinical experience with new transurethral resection system. J Endourol. 2004; 18: 959-64.J. Rassweiler, M.
Schulze, Chr. Stock, D. Teber, Jean De La Rossete: Bipolar transuretral resection of the prostate- techical modifications and early experience: Minimally Invasive Therapy 2007; 16:1; 11-13
Eaton AC, Fransic AN: The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using bipolar technology: BJU Int.2003;89;534-7 Endourol. 2004; 18: 959-64.

ОЩЕ ЗА ЛЕЧЕНИЕТО НА УВЕЛИЧЕНАТА ПРОСТАТА