Хроничен простатит

Какво е хроничен простатит?

Хроничният простатит (наричан още хроничен малко-тазов болков синдром) е заболяване, което засяга мъжете във всички възрасти и представлява инфекция на простатата с продължителност над 3 месеца. Характерното при него е, че протича бавно, като нарушава в голяма степен качеството на живот на пациентите, а лечението е му е трудно и продължително. Едва ли има мъж с това заболяване, за който то да не се е превърнало в “кошмар” и да не трепери да не се появет отново тъпите болки между тестисите и ануса, дискомфорта и паренето при уриниране.

В тази публикация ще разгледаме всички аспекти на болестта – причини, изследвания, рискове и лечение, като ще се базираме както на нашия личен опит, така и на съвременните научно и медицински доказани данни.

На какво се дължи хроничния простатит?

Най-често той е следствие от неадекватно или изобщо нелекуван остър простатит, като причинителят (Е. Coli, Е. Feacalis, Трихомони) не е напълно изчистен от простатата и известно количество продължава да живее в нея.

Острия простатит засяга млади мъже, в полово-активна възраст, като най-честата причина за инфектирането е при полов акт, когато бактерии от партньорката проникват през уретрата и достигат до простатата.

Най-честите причинители са:

• Escherichia coli (E. coli)
• Klebsiella
• Proteus mirabilis
• Enterococcus faecalis
• Pseudomonas aeruginoza
• Naiseria gonorrhoeae
• Trichomonas vaginalis (протозоа)
• Candida albicans (гъбичен причинител)

Част от причинителите като Е. Coli или Е. Faecalis са нормални обитатели на дебелото черво и се откриват и във влагалището, без да предизвикват инфекция при жената. В тези случаи, говорим по-скоро за замърсяване при половия акт, а не за типична полово-предавана болест каквито са трихомоните или трипера (гонорея).

Симптомите на острия простатит са сходни с тези на хроничния, като се появяват до няколко дни, след непредпазен полов акт. Най-често това се парене при уриниране, болка при еякулация, а при някои инфекции като трихомоназа или гонорея от уретрата изтича типичен белезникав или жълтеникав секрет. Обикновено със започване на антибиотичното лечение, симптомите отминават за няколко дни, което обаче не означава със сигурност пълно излекуване.

Въпреки че симпомите са изчезнали в момента, понякога е възможно инфекцията се остане в простатата и да премине в хронична форма, а след време симптомите да се проявят отново. Причината за това е специфичната анатомия на жлезата, която е изградена от хиляди малки кухини, където инфекцията се “загнезди” и в последствие много трудно може да бъде отстранена. Имунната система и тялото реагират срещу тези инфектирани кухини и се опитват да ги “ограничат” като се отлагат калциеви соли около тях и се образуват така характерните за хроничния простатит калцификати в простатата. И в действителност, много често при трансуретрална резекция на простатата наблядаваме въпросните микро-абсцеси, от които изтича гной или около които са се образували калцификати. Вижте демонстративното видео:

Всичко това е и причината за типичното циклично протичане на болестта – редуват се периоди без оплакване и периоди на влошаване. Много често при смяна на сезоните (есен/зима) или при някакъв общ спад на имунитета, пациентите усещат обостряне и засилване на оплакванията, тъй като баланса между бактериите и имунната система се нарушава и инфекцията се реактивира. В последствие оплакванията се подобряват или дори изчезват, дали в следствие на антибиотично лечение или от само себе си и така до следващото влошаване. Продължителността на светлите периоди е различна и индивидуална, но най-често те продължават с месеци.

Специфичната анатомията на простатата в комбинация с образуваните калцификати, фиброзни участъци със съответно по-слабо локално кръвообръщение са основната причина за трудното проникване на антибиотиците в достатъчна ефективна концентрация в засегнатите зони. Това е и основната причина за трудното и продължително лечение на болестта и използването на дълги (28-40 дни) антибиотични курсове. И именно, много често кратките курсове на лечение на острия простатит (5-7-10 дни) са най-честата причина за хронифициране на болестта, защото ефективната доза на антибиотика е ниска и част от инфекцията продължава да персистира.

Какви са оплакванията при простатита?

Хроничният простатит може да има изключително разнообразни симптоми, които при отделните пациенти се проявяват в различна комбинация и с различна сила. Те се дължат както едновременно на възпалението в жлезата, така и на притаскането на уретрата от оточната простатна тъкан. Най-често мъжете имат дискомфорт между ануса и тестисите, парене или болка при уриниране, болка или тежест в тестисите, болка в областта на пикочния мехур, тънка струя при уриниране, зачервяване на главичката на пениса около отвора на уретрата и др. Много често се наблюдават и проблеми с ерекцията, които са по-скоро следствие на уплахата и паниката от болестта, защото въпреки че е част от мъжката полова система простата няма пряко участие в ерекцията. Друг чест симптом, който допълнително намалява мъжкото самочувствие е т.нар преждевременна еякулация, при която мъжете “свършват” много бързо – за 30-60 секунди и не могат да контролират изпразването си.

Рискове и усложнения от хроничния простатит?

Въпреки че нарушава много качеството на живот на мъжете, реално хроничният простатит не е страшна боласт и при него не се наблюдават сериозни усложнения. Много често ни посещават пациенти, които са изключително наплашени (не и без ролята на интернет напоследък), че ще загубят ерекцията си, че няма да имат деца или че ще се развие рак. Нито един от тези рискове и “страхове” не е аргументиран и научно доказан (1).

Както казахме по-горе, сама по себе си простатата няма отношение към ерекцията, а по-скоро към качеството на спермата и оплодителната и способност. Като доказателство ще използваме примера с пациенти, при които е извършена т.нар. радикална простатектомия заради рак, когато се отстрацнява цялата простата, заедно със семенните мехурчета и двата дуктуса и заедно с част от пикочния мехур, които имат пълноценна ерекция и дори изпитват оргазъм. Реално проблемите с ерекцията се дължат най-вече на нарушеното качество на живот на тези мъже, защото болките, паренето при еякулация, тежестта в тестисите силно намаляват тяхното самочувствие.

От друга страна, простатата произвежда т.нар. простатен секрет, който при еякулация се смесва със сперматозоидите и секрета от семенните мехурчета и представлява около 10% от целия еякулат. Простатният секрет съдържа различни ензими (като например небезисвестния PSA), чиято роля е да подобрят качеството на спермата, като го втечняват. Наличието на хронична инфекция в простатата би могла да някаква степен да засегне секрецията на простатния секрет и да доведе до нарушения в подвижността на сперматозоидите (oligoasthenozoospermia), но все още няма категорични данни, че това задължително води до безплодие. Резултатите от множество научни проучвания показват, че въпреки възможните нарушения в качеството на спермата при мъжете с хроничен простатит, все пак няма доказана разлика в оплодителната им способност, спрямо здравите мъже (2).

Ракът на простатата е едно от най-често срещаните и най-проучени злокачествени заболявания при мъжете. Въпреки огромния брой научни изследвания и доказани редица други рискови фактори за развитието му, то все още няма открита категорична връзка между рака на простатата и хроничният простатит (3).

Всичко това е важно да бъде казано, защото неаргументираният страх от по-горните усложнения значително нарушава качеството на живот на пациентите и те възприемат болестта много по-тежко. А през последните години интернет пространството допълнително подклажда тези страхове с редица “страховити” публикации и твърдения колко страшна и опасна болест е простатита.

Лечение на хроничения простатит

Ако трябва да опишем лечението на хроничния простатит с една дума, без никакво колебание бих го нарекъл “трудно”. Трудно, много трудно, а понякога дори невъзможно. Не са еденици пациентите, които са се лекували с години и буквално са опитали “всичко”, без особен резултат. И това не е проблем само в България, а в цял свят и навсякъде колегите уролози срещат изключителни трудности в лечението на тази болест. И доказателство за това са хилядите томове и публикации изписани по темата, както и предлаганите стотици различни методи за лечение, без нито един от тях да дава категорично решение на проблема. Съвсем логично е пациентите с разочарование да питат защо е така, няма ли нещо което да ги излекува? А проблемите не са едни и два:

• Много често не можем да открием конкретния причинител и опитите за за избор на антибиотик са чисто на принципа “проба-грешка”.
• От друга страна, естеството на инфекцията и анатомията на простатата са такива, че бактериите се ограничават в тъканта на жлезата и се образуват малки кухини пълни с гной, където инфекцията си тлее.
• Концентрацията на антибиотиците във въпросните кухини е много по-ниска от нужната, за да изкорени инфекцията и за да достигнем нужните количества, дозата ще се приближи до токсичната.
• Следствие на можеството антибиотични курсове, бактериите стават резистентни.

Всичко изброено по-горе е причина за неспиращото търсене на нови и различни методи за лечение, включващи не само антибиотичното лечение, но и опит за подсилване на локалния имунитет, биостимулация, релаксация на простатата, обезболяване и др. Лечението трябва да е коплексно и индивидуално при всеки пациент и да не се фокусира единствено към инфекцията и антибиотика. То трябва да е съобразено със всички аспекти на болестта – симптоми, емоционално състояние и качество на живот, без да “забравяме”, че не става въпрос само за простата, а за пациент с болна простата и да обърнем внимание и на мъжа живеещ с този проблем.

Атибиотично лечение

Основен стълб в лечението на хроничния простатит е антибактериалното лечение, с което се цели унищожаване на инфекцията. Както казахме по-горе, то трябва да е съобразено с конкретния причинтел и прилагано в адекватна доза. Под адекватна разбираме не само дневната доза, но и продължителността на курса на лечението, която трябва да е съобразена с факта, че след приематнето им повечето антибиотици попадат в много ниски концентрации в простатата. Това е причината да се провеждат дълги курсове от 4-6 седмици, което да компенсира ниската органно-специфична бионаличност. Първи избор са препаратите от групата на хинолоните – левофлоксацин или ципрофлоксацин, които имат отличен спектър и добра наличност в простатата.

• Хинолони – с най-известните си представители левофлоскацин и ципрофлоксацин – те имат отлична пенетрация в простатата, добра бионаличност, добра активност срещу типичните причинители и P. Aeruginosa, добра поносимост от пациентите, малко странични ефекти. Като минус ще отбележим тяхната фоточувствителност. Според EAU това са препаратите за първи избор.
• Триметоприм с най-известния си представител Бисептол – има подобна характеристика като хинолоните, се използва най-вече като “опашка” след лечението с хинолони.
• Тетрациклини – те са евтини, добра активност срещу Хламидиите и Микоплазмите. Липса на активност към E. coli, P. Aeruginosa и са противопоказани при бъбречна и чернодробна недостатъчност.
• Макролиди – активност към хламидии.
• Имидазолови препарати, с най-разпространените си представители Флажил и Тинидазол. Това са химиотерапевтици със силно антипротозоино действие (трихомони), както и с доказана висока активност към анаеробни причинители. В момента на пазара съществуват различни търговски форми, някои от които не са налични в България, като Ориндазол, Секнол (Secnidazole) и др., които са много “популярни” сред пациентите, но нямат доказано предимство по отношение на лечението на трихомоназния хроничен простатит в сравнение с останалите имидазолови препарати.

Важно е да отбележим, че няма научно доказана разлика в ефективността на лечението в зависимост от начина на прием на антибиотиците – през устата, венозно или мускулно. Същото важи и за директното инжектиране на антибиотици в простатата, като при тях риска от инфекция, кървене и болката са неоправдани, предвид напълно противоречививите научни данни относно ефективността на този метод (5).

Освен антибактериолното лечение, терапевтичния процес може да се подпомогне и от допълнитерни медикаменти и физиотерапевтични процедури, които в голяма степен подобряват и облекчават симптоматиката на пациента:

• прилагането на алфа-блокери, които отпускат гладката мускулатура на простатата и облекчават уринирането
• нестероидни противовъзпалителни, които намаляват болковия синдром
• фосфосдиестеразни инхибитори, които подобряват ерекцията

Физиотерапия при хроничен простатит

Физиотерапията е медицинска специалност, при която се използват различни физични агенти като магнитни импулси, лазер, електрически ток, ултразвук, за лечение, подсилване на ефекта от лечението и рехабилитация при различни хронични и трудно лечими заболявания. При хроничния простатит физиотерапията се използва за подсилване ефекта на антибиотиците, чрез повишаване на кръвотока в малкия таз и подобряване на пропускливостта на капилярите в простатата, подсилване на локалния имунитет, намаляване на болката и възпалението.

Импулсно-лазерна физиотерапия  е качествено нов подход за нейнвазивно лечение на хроничен малко-тазов болков синдром, бактериален и хроничен простатит. Тя обединява две революционни технологии – високо-интензивен лазер и ударно-вълнова (shockwave) терапия, с които едновременно се третират зоната между тестисисте и ануса (т.нар. перинеум) и се въздейства върху простатата . Метода е одобрен от FDA и се използва много успешно както за лечение на хроничен простатит, така и за лечение на проблеми с ерекцията. Препоръчват се 6-8 процедури от по 30 минути, които са напълно безвредни и безболезнени, като на пациентите не се налага дори да се събличат напълно.

Хранително-диетичен режим

Освен чисто медицинското лечение, препоръчвам на пациентите с хроничен простатит да спазват определен хранителен и физически режим – ограничаване на употребата на алкохол (особено концентрат), лютиви храни, кафе, които са субстанции с изразено-дразнещ ефект върху простатата и които допълнително могат да влошат симптомите.

Физическата активност тонизира кръвообращението в малкия таз подобрява състоянието, докато застоялият начин на живот – по-цял ден на стола пред код компютъра имат точно обратния и негативен ефект върху болестта.

Много често, пациентите с хроничен простатит ми задават въпроса дали правенето на секс вреди ли на простатата, а понякога дори се срахуват да не би да влошат състоянието си и умишлено избягват полови контакти. Това мислене е грешно, защото еякулацията чрез стягане на гладката мускулатура стимулира простатата.

Превенция на хроничния простатит

Както казахме по-горе, хроничния простатит най-често е следствие на недоизлекуван остър простатит, който пък от своя страна най-често е следствие на непредпазен или рисков полов акт. Именно и в тази насока са нашите препоръките за превенция, защото болестта може да засегне всеки полово-активен мъж.

Горещо препоръчваме спазване на отлична лична хигиена и избягване на непредпазени сексуални контакти със случайни партньорки и практикуване на “нестандартен секс” без използване на презерватив. Най-честите причинители на простатита Е.Coli и E.Faecalis са типично чревни бактерии, които изобилстват в дебелото черво и практикуването на анален секс без презерватив, многократно покачва риска от инфекция. Сащо така практиката ми показва, че много от пациентите не са наясно, че и оралния секс крие рискове от инфекция и полово-предавани болести и не смятат за нужно да се предпезват, което е напълно грешно.

При рецидивираща инфекция не бива да се забравя и участието на постоянната апртьорка и препоръчваме да се изключи наличие на вагнална инфекция при нея (например т.нар. бяло течение), а ако се установи такава, да се приложи съответната терапия и на нея, за да се избегне “Пинг-Понг” ефекта – предаване на инфекцията един на друг.

Друг важен много важен фактор за хронифициране е подценяването и неглижирането на оплакванията при острия простатит. Не са редки случаите, когато пациенти идват на преглед едва след като оплакванията им не минават с месеци, когато вече инфекцията вече е станала хронична. Най-често това се дължи на факта, че симптомите са слаби и не толкова мъчителни и погрешната “надежда”, че ще преминат от само себе си. В тази връзка, препоръчваме навременна консултация със специалист уролог дори и при слаби оплаквания, за да при нужда да се започне адекватно лечение, което значително намалява риска от хронифициране на простатита.

Автор: Д-р Васил Василев – уролог