Камъните в бъбреците, уретерите и пикочния мехур са една от “най-древните” болести и операциите за отстраняването им са добре известни още от времето на Хипократ, който в Клетвата си заявява, че ще остави „…оперирането на камъни на тези, които са обучени да го направят”. Те са и най-често срещаното урологично заболяване. В България от камъни боледуват около 15% от мъжете и 10% от жените. А оставени без лечение камъните могат да доведат до сериозно увреждане на бъбречната функция и причиняват една от най-силните болки в тялото, а именно бъбречната криза.

Съдържание на статията, кликнете върху съответния раздел, за да директно отидете на него:
Какво представляват камъните?
Сиптоми и бъбречна криза
Диагностика
Лечение на камъните
Видове и причини за образуване
Често задавани въпроси

В този раздел на сайта  ви предлагаме изчерпателна, достоверна и разбираема информация за камъните в бъбрецие и уретерите, като материалите, публикувани в него, са базирани на научни сведения, изследвания и на опита на специалистите в съответната област. Стремежа ни е да ви предоставим надеждна информация за урологичните проблеми – изчерпателна, ясна и безпристрастна.

Какво представляват камъните?

Бъбречните камъните, наричани още конкременти представляват твърда, компактна маса съставена от кристали на различни соли – калциеви, уратни, фосфатни, магнезиеви или смесени.  Тези соли се отделят от бъбреците като отпадни продукти в урината и така тялото се изчиства от тях.

В зависимост от храните и течностите, които приемаме, в урината се отделят повече или по-малко от различните видове соли, които могат да се утаят и да формират кристали. Това е основната причината да има и различни по състав камъни – калциево-оксалатни, уратни, фосфатни и др.

Освен различни по състав,  камъните могат да имат и различна локализация в отделителната система – те могат бъдат в бъбрека, уретера или в пикочния мехур, като до голяма степен от това зависи и симптоматиката им.

Последната важна характеристика е размерът на камъните:

• Малки – под 7 мм.
• Средно големи – между 7 и 15 мм.
• Големи – над 15 мм
• Отливъчни – представляват отливка на кухинната система на бъбрека и да достигнат до много големи размери – над 30 мм.

Важно е да кажем, че началото всички камъни започват образуването си в бъбреците като малки песъчинки. Постепенно с времето те нарастват и могат да достигнат до значителни размери – 3-4 и повече сантиметра. Разбира се, процесът на нарастване е бавен и обикновено отнема години, за да достигнат тези „колосални“ размери. Това е причина да препоръчваме ежегодна профилактика чрез ехография при рисковите пациенти, а именно на всички, които вече са имали проблеми с бъбреците.

Какви са оплакванията и симптомите при камъни в бъбреците?

Бъбречната криза е най-честото и най-познато от пациентите оплакване при камъни в бъбреците. Всъщност една голяма част от болните дори не подозират, че имат камъни докато не получат първата си бъбречна криза.

Силна и пулсираща болкака в хълбока, отиваща надолу към слабините, с коликообразен характер исъпроводена с гадене и повръщане и не се влияе от положението на тялото. Това е типичното описание на бъбречната колика.

Първично всички камъни се образуват в бъбрека, като тялото се опитва да ги елиминира чрез урината. Малките камъни, наричани още песъчинки, могат да преминат през уринарния тракт неусетно. При попадането на по-голям камък в уретера (тръбичката която свързва бъбрека с пикочния мехур), той се запушва и нормалното оттичане на урината се нарушава, като бъбрека започва да се надува. Това повишаване на налягането в бъбрека и уретера е основната причина за  силната болка по време на бъбречната криза. Пациентите я описват като едно от най-болезнените изживявания и я сравняват с болката при раждане или инфаркт.

Болката при бъбречната колика обикновено е съпроводена от:

• гадене и повръщане
• кръв в урината
• болка, парене и често уриниране
• повишаване на температурата

Бъречната криза обикновено налага приемане в болница и съответно лечение, както на болката, така и лечение целящо отпушване на бъбрека. Често приложената медикаментозна терапия успява да успокои болките и следствие на нея приблизително 60-70% от конкрементите се елиминират (т.е. изпикават) спонтанно. Най-често се назначават спазмолитици и нестероидни противовъзпалителни.

Едва в случаите, когато лекарствата не помогнат може да се наложи предприемане на активни действия за отпушване  бъбрека и разбиване на конкремента:

• Често лечението на бъбречната криза се налага Фиксиране на стент “Дабъл J”. Това е тънка тръбичка тръбичка, която се поставя в уретера и минава покрай камъка. Единият край на тръбичката е разположен в бъбрека, а другият в пикочния мехур. Урината минава свободно през и покрай стента, което освен че отпушва бъбрека, улеснява елиминрането на камъка или фрагментите от камъка. Обичайно стента се поставя в условията на краткотрайна (5-6 минути) венозна анестезия и може да остане в уретера до около 6 месеца. (Допълнителна информация за Стентовете тип “Double J”).
• Уретероскопия и лазерно разбиване на камъка – при неуспех от медикаментозната терапия, това е може би най-ефективния метод за лечение на бъбречната колика. При нея използване естествените отвори на тялото (уретрата) за да проникнем в пикочния мехур и уретера, което позволява директно разбиване на камъка и съответно отпушване на бъбрека. (Научете още за уретероскопията)
• Дрениране на бъбрека през кожата (т.нар. перкутанна нефростома) – когато поставянето на станта е затруднено, за дрениране на бъбрека може да се наложи поставяне на тръбичка през кожата. Резултатие при двата метода са съпоставими. Понякога запушеният бъбрек може да се инфектира, което да доведе до т.нар. пионефроза – събиране на гной в бъбрека. Това е спешно състояние, което налага бързо отпушване (дрениране) на бъбрека, тъй като крие риск от развитие на сериозна инфекция.

Риска от инфекция е основната причина при бъбречна колика и запушване на бъбрека, пациентите освен болкоуспокояващи да получат и превантивна антибиотична терапия. Изгледайте видеото ни, за да митовете около бъбречната  и какво е доре да правите или да не правите когато имате такава.

Тъпа болка или липса на симптоми

Тук е важно да отбележим, че когато камъните са в бъбрека обикновено не предизвикват оплаквания или ако ги има те са слаби – най-често това е постоянна, тъпа болка (по-скоро тежест) в хълбока. Понякога може да се появи кръв в урината (особено при по-интензивна физическа активност или спорт) или помътняване на урината следствие на насложена инфекция. Това е и коварното на камъните, че те така могат да си кротуват с години и да станат много големи с времето. Често подобни камъни се откриват случайно при рентгеново или ултразвуково изследване по повод на друго заболяване.

Интересен факт:

Обикновено камъните разположени в бъбрека не дават симптоми (болки) дори и да са с много големи размери. Болят малките камъни, когато попаднат в уретера и предизвикат бъбречна криза.

Изгледайте видеото ни за митовете и заблудите за бъбречната криза и се абонирайте за канала ни в YouTube, където ще намерите много интересни и демонстративни видеа за ле(чението на камъните в бъбреците. (Допълнителна информация за бъбречната криза)

Диагностика на камъните в бъбреците

Освен наличието на типичните симптоми, за доказване на камъка, определяне на големината и локализацията му, което в същтност е поставяне на диагнозата се използват различни изследвания:

Образни изследвания

• • Ехография (ултразвук) – най-често това е първото образно изследване, тъй като то е бързо, достъпно, безвредно и спокойно може да се използва при бременни и деца. Чрез него можем да визуализираме освен конкремента, но да направим оценка на бърека (запушен или не), началната и крайната част на уретера, както и на пикочния мехур.
  • Рентгенови изследвания – в допълнение на ехографията, може да се направят и допълнителни рентгенови снимки. В някои случаи, когато информацията от предишните е недостатъчна може да се налижи извършването цветни снимки или скенер с контраст, при които освен информация за камъка, получаваме важна информация за функционирането на бъбреците и състоянието на целия уринарен тракт.

Лабораторни изследвания 

При бъбречна криза, може да се наложи изследване на урината както за наличие на кръв и кристали в нея, така и за откриване на бактерии при съмнение за инфекция. При по-тежки състояние се изследва и кръвната картина, в комбинация с биохимични кръвни показатели за оценка на функцията на бъбреците – креатинин, калий, натрий и др. Още за диагностиката на камъните

Едва след като установим големината, локализацията на камъка, както и състоянието на бъбреците, уретерите и цялата пикочо-отделителна система, едва тогава можем да определим най-подходящия метод на лечение.

Лечение на камъни в бъбреците

В този раздел, ще разкажем за най-съвременните и модерни методи за лечение на камъни в бъбреците и уретерите. Важно е да отбележим, че не всеки камък задължително налага лечение, а избора на конкретен метод е индивидуален за всеки случай и зависи от много фактори:

• Тежестта и вида на оплакванията
• Големината и разположението на камъка
• Състояние на бъбрека и пикочо-отделителната система

Голяма част от камъните в уретера се изхвърлят с урината спонтанно, като общото правило е колкото е по-малък и разположен по-близо до пикочния мехур, толкова по-лесно и безболезнено излиза. Понякога елиминирането на конкремента може да отнеме известно време, както и да предизвика бъбречна криза, като лечение се налага едва в тези случаи. То може да бъде:

Медикаментозно (консервативно) лечение

Най-често при консервативното лечение, освен болкоуспокояващи се прилагат медикаменти, които да улеснят елиминирането на конкрементите – т.нар. медикаментозно експулсивна терапия.

Активно лечение 

В случаите, когато консервативното лечение е неефективно, могат да се използват допълнителни методи, които са разгледани по-нататък в раздела и са подредени по степен на тяхната сложност и инвазивност:

Разбиване с ултразвук (литотриптор)

Извънтелесното разбиване на камъни ( или Ектракорпорална Литотрипсия, ЕКЛТ) е най-разпространеният метод за лечение на камъни в бъбреците и уретерите.

При него се използват ултразвукови ударни вълни, произведени от специална машина извън тялото. Вълните са фокусирани върху камъка, който абсорбира пренесената от тях енергия и се раздробява на ситни фрагменти, които в последствие се елиминират с урината. Този процес на елиминиране (изпикаване) на паръченцата може да продължи няколко дни или седмици. Приблизително 90% от камъните в бъбреците и уретерите се третират с този метод и той препоръчан като първа стъпка на лечение при конкременти с размери по-малки от 2.5 см.

Процедурата на разбиването не е болезнена, предварително не се изисква особена подготовка и обикновено не налага използване на упойка, като продължава средно около 30 мин. Пациента е разположен върху спациална маса, а ударите идват от генератор, които е допрян до хълбока или до гърба му. Прицелването в камъка става под рентгенов или ехографски контрол.

За по-голяма яснота Ви представяме кратко видео, на реална процедура на разбиване на камъни – ще видите, че разбиването протича бързо, безболезнено и ефективно:

Средно при едно разбиване на камък в бъбрека се нанасят между 2000-3000 удара, като може да се прилага различна мощтност и честота, в зависимост от вида на камъка, размера и разположението му. От съображения за превенция на усложненията (например кръвоизлив или руптура на бъбрека) прилагането на повече удари в рамките на една процедура е рисковано. В случаите на по-големи или твърди камъни, които изискват прилагането на повече удари за пълното им дезинтегриране, при достигане на лимита от 3000 удара – прекратяваме процедурата и я повтаряме след около 1 месец – време, през което бъбрека да се възстанови.

Показани за извънтелесно разбиване са повечето камъни в бъбреците, по-малки от 2.5 см., както и повечето камъни в уретера. Понякога, при по-големи камъни или в случаите на запушен бъбрек, може да се наложи предварително фиксиране на стент “Double J” в уретера, който да улесни елиминирането на фрагментите и да осигури нармалното изтичане на урина от бъбрека. Допълнителна информация за разбиване на камъни

Противопоказания за Екстрокорпорална литотрипсия са:

• Висок риск от кървене
• Бременност
• Невъзможност за елиминиране на фрагментите, поради запушване или анатомична аномалия
• Много големи камъни

Предимства

• Бърз и достъпен метод
• Не се налага болничен престой
• Не се налага анестезия
• Нисък риск от усложнения

Недостатъци:

• Ограничения в размера на камъка (по-малък от 2-2.5 см)
• След разбиването, фрагментите от камъка остават и се очаква последващо спонтанно елиминиране с урината
• Често се налагат 2 или повече процедури.

Лазерно разбиване на камъни

При неуспех на извънтелесното разбиване или в случаите на камъни, които не са показани за нея, може да се използва т.нар. вътретелесно или ендоскопско разбиване на камъни. Най-често при него се използва лазерен лъч, който директно раздробява камъка. Тъй като лазера е светлина, за да има ефект тя трабва да има директен контакт с конкремента. За това при лазерното разбиване на камъни се използват специални уреди (уретероскопи), с които проникваме в уретера или бъбрека, като използваме естествените отвори на тялото – през уретрата, в пикочния мехур и от там в уретера и бъбрека.

Предимството на този метод е, че позволява директен контрол и контакт с камъка по време на разбиването, както едновременно се елиминират фрагментите. В някои случаи след процедурата, може да се наложи поставяне на стент тип “Double J” в уретера, който се сваля след около 30 дни. Това е бърза и лесна манипулация, която може да се извърши и в амбулаторни условия. В Урологичен Център „Д-р Василев“ разполагаме с най-съвременна апаратура и свалянето на стента може да стане буквално за 5 мин. Без приемане в болница и без болка. Научете още за процедурата!

Въпреки, че лазерната литотрипсия е едоскопска (безкръвна) манипулация, тя все пак представлява малка оперативна интервенция, която се извършва с упойка, в операционна и с приемане в болница. Най-често при нея се използва спинална (в гърба), краткотрайна венозна или обща анестезия. Обикновено пациентите се изписват на следващия ден, като се назначава обезболяваща и антибактериална домашна терапия.

След изписването, пациентите обикновено могат да се върнат към обичаините си ежедневни активности след 1-2 дни, като е възможно да изпитват дискомфорт или парене при уриниране, които отминават бързо. Ако по време на интервенцията е поставен стент Double-J може да има леко оцветяване на урината в червено (хематурия) и чести позиви за уриниране, като това се т.нар. „странични ефекти“ на стента. Те не са нормални, но са обичайни и обикновено не налагат допълнителни мерки и преминават за около седмица.

Предимства на метода

• Едновременно разбиване и отстраняване на камъка
• Почти 100% успеваемост при условие, че се достигне до конкремента
• Нисък риск от усложнения

Недостатъци на метода

• Нужда от болничен престой
• Нужда от анестезия
• Риск от травми или руптура на уретера
• Висока цена при използване на лазер

Перкутанна нефролитотомия

Това е най-инвазивния от трите метода, който се използва основно при много големи камъни в бъбрека. При него се прави малка дупка на кожата в областта на хълбока, през която със специален уред (нефроскоп) се прониква директно в бъбрека. Това позволява директен контакт с камъка, който едновремено се разбива и парчетата се изсмукват през навън нефроскопа. Самото разбиване на камъка се извършва чрез лазерна или ултразвукова сонда и е много ефективно и бързо. В края на манипулацията, в дупката на кожата се поставя тръбичка – т.нар. перкутанна нефростома, която улеснява дренажа на урината и елиминиране евентуланите остатъчни фрагменти или съсиреци. Обикновено нефростомата се сваля след 3-4 дни.

Методът се извършва в условията на обща анестезия и е по-инвазивен в сравнение с извънтелесното развбиване и уретероскопията, като съответно крие и по-големи рискове. Това е причината да се използва в случаите, когато другите по-малко инвазивни методи за лечение са неефктивни – камък по-голям от 3-4 см., отливъчни камъни, множествени камъни. При литолапаксията се налага по-дълъг болничен престой – средно 3-4 дни. Въпреки че това е малка операция, възстановяваването е много по-бързо и лесно и пациентите в сравнение с отворената операция, която до преди години беше единствената алтернатива за лечение на големи камъни. Още за лечението на големите камъни

Предимства на метода:

• Възможност за разбиване на големи камъни в бъбрек

Недостатъци на метода:

• Инвазивна процедура
• Налага пълна упойка
• По-дълъг болничен престой

Отворени операции

През последните години прогреса в технологиите позволи въвеждането на различни лазерни и ендоскопски методи за лечение на камъните. Отворените операции се налагат все по-рядко и то в случаите на много големи камъни, придружени с усложнения и малформации в бъбрека. И през 21 век вече разполагаме и с опита и с технологиите бързо и безкръвно да остраним камъните в бъбреците, уретерите и пикочния мехур.

Как и защо се образуват камъните?

Камъните се образуват в бъбречните кухини (чашки или легенче) и докато са локализирани там обикновено не дават симптоми и пациентите най-често може и да не подозират за тях, дори и да достигнат много големи размери. Едва когато попаднат в уретера (тръбичката, който свързва бъбрека с пикочния мехур) и го запушат, могат да предизвикват т.нар. бъбречна криза или колика, която е една от най-силните болки в тялото.

За ваше улеснение, екипът на Urology.bg Ви представя кратък видеоклип с обобщена и синтезирана информация за причините, симптомите и методите на лечение на камъните в бъбреците и уретерите, в който за яснота сме използвали множество схеми и “разбираем” език. Вижте видеото!

Честотата на бъбречните камъни сред населението варира в различните географски райони и етнически групи, като съществуват т. нар. ендемични области, където тя е особено висока. Към тях се отнася Балканския полуостров и в частност България.

Видове камъни и причини за образуване?

Камъкът представлява твърда, компактна маса от кристали на различни соли, които се отделят в урината.
Реално камъни в бъбреците могат да се образуват при всеки, като причината е мултифакторна и все още не е напълно изяснена. В основата си то е резултат на дисбаланс в образуването на урината, който води до повишено отделяве, концентрация и кристализиране на различни минерални соли и киселини в нея. Процеса е същия, който наблюдаваме, когато разтворим сол във вода – след преминаване на определена концентрация, солта започва да кристализира.

В зависимост от състава на солите, които ги изграждат, бъбречните камъни могат да бъдат калциеви (богати на калции), уратни (богати на пикочна киселина), фосфатни и др.

Калциево-оксалатни камъни (Вевелит и веделит)

Това са най-често образуваните камъните (приблизително 80%) и се срещат във всички възрасти.

На външен вид, клациево-оксалатните конкременти сиви или тъмни на цвят с назъбена или остра повържност (подобно на таралеж), а тъй като са богати на калций те са добре видими на рентгеново изследване.

Най-честите причини за образуването им са състояния водещи до повишена концентрация на калциеви йони в урината – дехидратацията или примемане на недостатъчно количество течности, продължително изпотяване, някои болести като хиперпаратиреоидизъм например, хранителен режим богат на оксалати, продължително изпотяване.

Уратни камъни 

Това са конкрементите съставени от пикочна киселина и представляват 5-10% от всички случаи. На външен вид, най-често те са тъмно жълти или с червеникъв отенък.

Характерното за тях е, че те са рентгеново негативни, което може да наложи допълнителни процедури за визуализирането и лечението им.

Образуването на тези конкременти се дължи на различни състояния, които предизвикват повишено излъчване на пикочна киселина в урината – увеличен прием на храни богати на пурини (някои видове риби – херинга, аншоа; мидите; шоколада; дивечово месо; карантии); при подагра; при химиотерапия с цитостатици и др.

Магнезиево-амониево-фосфатни камъни (Струвити) 

Този вид камъни се срещат в около 10% от случаите. Образуват се при често повтарящи се бактериални инфекции на бъбреците, които алкализират урината и покачват концентрацията на амониевите йони в нея. Голямото количество бактерии се превръщат и служи за органично ядро, което улеснява отлагането на солите върху него.

Тези камъни се срещат при жените отколкото при мъжете, поради по-високата честота на уроинфекции при жените. Характерно за тях е, че те нарастват бавно, безимптомно и да достигнат много големи размери, както и да изпълнят чашките и легенчето на бъбрека – т.нар. отливъчни или кораловидни камъни.

Цистинови камъни

Цистеинурията е наследствено заболяване, при което е налице дефект в механизъма на реабсорбцията на амино-киселините Цистин, Орнитин, Лизин и Аргинин в бъбреците, което от своя страна води до повишаване на тяхната концентрация в урината и благоприятства образуването на цистиновите камъни.

Как да се предпазите от образуване на камъни!

За профилактиката на бъбречните камъни има написано много и все още не съществува универсално лекарство, което да ви гарантира пълна липса на камъни. Съществуват какви ли не билки и народни рецепти, но ние ще ви дадем 3 съвета, които ще ви помогнат със сигурност:

• Пийте повече течности! 3-4 литра на ден, без значение дали е вода, сокове или нещо друго. Това разрежда урината и забавя образуването на камъни.
• Повече физическо движение и спорт! Това води до по-лесно и безболезнено изпикаване на малките песъчинки докато са малки и не са станали големи камъни.
• Редовни прегледи при уролог! Съветваме тези, които са имали камъни в бъбреците поне веднъж на 1-2 години да се прегледат при уролог, защото риска за образуване отново на камъни е голям.

Тези съвети ако не ви лишат от камъни, поне ще забавят образуването им многократно. Ако искате, изгледайте видеото ни по-темата и ще научити още много за профилактиката на камъните!

Митове и факти за камъните и често задавани въпроси

Къмъните в бъбреците са редки
Факт: Камъните са най-честото заболяване на бъбреците и приблизително 12 – 15 % от популацията са имали или ще образуват камъни. Това важи с пълна сила и за България, която смята за ендемична зона, където честотата на камъните в бъбреците е дори още по-висока.

Изчезването на болка означава, че камъка е изчезнал.
Факт: Изчезването на болката при бъбречна криза, не означава задължително, че камъка е изчезнал, като често е дори точно обрактното и болката изчезва защото бъбрека е запушен и спрял да работи. Елиминирането на камъка, може да се докаже единствено чрез образни изследвания или в случаите, когато пациента усети и види, че го е изпикал.

Бедната на калций диета намалява образуването на камъни.
Факт: В продължение на години се е смятало, че бедната на калций диета намалява риска от образуването на камъни, особено при пациенти, които вече са имали такива.
Последните проучвания при пациенти с рецидивиращи камъни в бъбреците показват, че честотата на образуване на камъни е по-висока при тези с бедна на калций диета, отколкото при тези с нормална диета.
Това опровергава и следващия мит: Млякото е забранено при камъни в бъбреците.

Камъните в бъбреците са свързани с камъните в жлъчката.
Факт: Нямат нищо общо помежду си, нито по отношение на причините за образуване, нито по отношение на рисковите фактори, нито по отношение на лечението им.

Минералната вода помага за камъните в бъбреците.
Факт: В действителност от значение е количеството течности които се приемат, а не качеството им.
Някои напитки (кока-кола, кафе, чай, бира), за които преди се смяташе че увеличават риска от образуване на камъни, според актуланите проучвания се оказа, че не само не увеличават риска, а дори го намаляват. Реално много по-съществено е поддържането на адекватен прием на течности, които да осигурат обилна диуреза (2-3 литра/ден), което разрежда урината и съответно намалява концентрацията на утаените в нея соли.

Лазерното разбиване винаги е най-добрият метод.
Факт: Наистина лазерите са много ефективни, но в действителност те са подходящи едва в 10-15% от случаите на камъни и обикновено се препоръчват едва когато другите неинвазивни методи (медикаменти или извънтелесно разбиване) не могат да помогнат.

Червените боровинки помагат при камъни в бъбреците.
Факт: Екстрактите от червена боровинка в малка степен биха могли да помогнат за предотвратяване на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, но според съвременните проучвания се оказва, че или нямат никакъв ефект или по-скоро дори повишават риска от камъни. (Gettman et AL, J Urol, 2005)

Камъните в бъбреците, могат да се разбият с билки или лекарства.
Факт: В действителност, само една част от камъните – т.нар. уратни камъни, които са съставени от пикочна киселина, потенциално биха могли да се “разтопят”, чрез медикаменти, които алкализират урината. За съжаление, при калциево съдържащите конкременти (които са около 80%) това е невъзможно.

Приема на билки или зехтин с лимонов сок, помагат за по-лесното изпикаване на камъните.
Фак: Все още няма провеждани проучвания, нито сигурни данни, че тази комбинация помага за по-лесното елиминиране на камъните. Същото се отнася и за всички билкови рецепти или хранителни добавки, за които освен ужасният вкус, слуховете или твърденията на производителя им, липсват данни за ефективността им.

Ние, в Урологичен център „Д-р Василев“, вярваме, че всеки пациент заслужава най-доброто за здравето си. Екипа ни от специалисти-уролози има огромен опит в разбиването и лечението на камъни в бъбреците с най-новите и модерни методи! Предлагаме на нашите пациенти разнообразие от урологични дейности и разполагаме с най-съвременна и прецизна техника за диагностика на проблемите камъни в бъбреците.

Обадете се, за да запазите час за консултация на с уролог и преглед на бъбреците на тел. 0898 765 649 или вижте страницата ни за контакти за повече начини да се свържете с нас.

Автор на статията:  Д-р Васил Василев – Уролог