Рак и тумори на

пикочния мехур

Симптоми, диагностика и лечение

Ракът на пикочния мехур е едно от най-честите злокачествени заболявания в урологията и не случайно още навремето старите уролози са казвали, че „всеки случай на кръв в урината, особено ако става въпрос за възрастен мъж и то пушач“, задължително трябва да се мисли и изключи тази диагноза.
И в дайствителност съвременните данни категорично подкрепят това твърдение, защото туморите на пикочния мехур се нареждат на четвърто място по честота – след ракът на простата, белият дроб и дебелото черво, а в статистиката заемат около 5 – 10 % от общия брой на онкологичните заболявания.

Какво е ракът на пикочния мехур?

Ракът на пикочния мехур се среща 4 пъти по–често се при мъжете като честотата му нараства след  60 – 65 годишна възраст. В 96% от случаите, той започва да се развива от клетките, които покриват отвътре стената на пикочния мехур (т.нар. преходно-клетъчен епител), откъдето идва и името му – преходноклетъчен карцином.

pikochen-mehur-anatomia

Подобно на всички останали ракови заболявания, така и туморите на пикочния мехур започват от една клетка, която се е изродила злокачествено и започва да се размножава бързо и безконкролно, което води до нарастването на размерите на тумора. Характерното при рака на пикочния мехур, е че той расте както навътре към кухината на мехура, така и прониква в стената му, като в късните стадии може да прорастне и в съседните на пикочния мехур органи – дебело черво, простата и др. В урологичната практика, за определяне на степента на разпространение на рака на мехура, е възприета е т.нар. TNM – класификация, която описва стадия на заболяването и която е представена на схемата по-долу:

rak-na-pikochnia-mehur-stadii

TNM (Tumor Node Metastasis) – класификация на стадия на
рака на пикочния мехур – 2002 год.:

T1 – Туморът прониква в субепителиалната съединителна тъкан
T2 – Туморът прониква в мускулната тъкан на п. мехур
T3 – Туморът прониква в около пикочно-мехурните тъкани:
T4 – Туморът прониква в някоя от следните структури:
простата, матка, влагалище, тазова, коремна стени

Съществува различни степени на злокачественост на преходноклетъчния карцином, в зависимост от това колко раковите клетки приличат на нормалните или се различават от тях. Колкото туморните клетки са по-близки до нормалните, толкова размножаването е по–контролируемо и бавно и съответно ракът е по–малко злокачествен и с по-добра прогноза. При ракът на пикочния мехур това сходство (или степен на злокачественост) се измерва с т.нар грейдинг (G). Според него туморите се делят на:

Високодиференцирани (G1) – доборкачествени с добра прогноза;
Умеренодиференцирани (G2 )– с по – лоша прогноза;
Нискодиференцирани (G3) – лоша прогноза, агресивни тумори.

Степента на злокачественост (Грейдинг) и стадия на рака (TNM), са двете основни и най-важни характеристики, от който в огромна степен зависи както лечението така и прогнозата на пациента.

Симптоми и рискови фактори

Рискови фактори за рак на пикочния мехур?

Както при повечето ракови заболявания така и при ракът на пикочния мехур основните причини за развитие не са известни. Безспорно доказана е вредата от тютюношушенето и излагането на някои вредни химикали  в анилиновата промишленост – алфа-нафталин, бензин, аминофенол; камък в пикочния мехур. и др.

Какви са симптомите на рака на пикочния мехур?

В началните стадии, туморите на пикочния мехур не предизвикват болка и нямат специфична симптоматика и основният и най-често единствен симптом е отделянето на кръв в урината – състояние известно като хематурия.

При туморите на пикочния мехур, най-често хематурията е безболкова и епизодична, като се появява за 2-3 дни и после изчезва спонтанно. Тя може да бъде видима (наричана още макроскопска), когато урината е оцветена в различните нюанси на червеното (от розово до тъмно-червено и дори черно) или невидима (микроскопска), когато цвета на урината е нормален и кръвта в нея се установява лабораторно. Кръвта може да оцветява урината или да бъде под формата на черни парцалчета – съсиреци. Когато съсиреците са по–големи те могат да запушат пикочния мехур и да предизвикат тампонада (запушване) с невъзможност за спонтанно уриниране.

Хематурията е толкова чест симптом, че когато се появи при възрастен мъж, особено пушач, задължително трябва да се изключи и рак на пикочния мехур. В късните стедии тя може да предизвика анемия, която се проявява с отпадналост, лесна уморяемост, бледа кожа и лигавици.

Когато процесът напредне, той може да ангажира отворът на уретера в пикочния мехур, откъдето да се запуши бъбрека. Състоянието се нарича хидронефроза. Тя може да доведе до болка и тежест в кръста.

Методи за диагностика

При съмнение за рак на пикочния мехур, към което ни насочват разговорът към пациента, възрастта, анамнезата за кръв в урината и наличиенто на вредни и рискови фактори, следва да се направят различни диагностични изследвания. Целта им е да се определи дали има или няма тумор, а ако го има – съответно неговите размери, разположение, степен на разпространение и степен на злокачественост.

Съвремената медицина разполага с различни диагностични методи, които за по-голяма прегледност ще разделим на три групи – образни, цитологични и ендоскописки.

Ендоскопси методи за диагностика на туморите на пикочния мехур

Най-сигурният метод  за диагностика на тумори на пикочния мехур е когато той се огледа от вътре. Това изследване се нарича цистоскопия (от cysto-мехур, scopia-оглед) и е основен диагностичен инструмент при съмнение за рак на мехура. Технологичният прогрес в съвременната урология и разработването на все по-тъпнки и гъвкави инструменти (т.нар. цистоскопи) позволяват напълно безболезнено проникване в пикочния мехур и оглед отвътре. В ежедневната практика се използват гавкави цистоскопи с диаметър едва 4-5 мм, които е много по-малък от този на уретрата и цистоскопията може да се извърши безпроблемно в амбулаторни условия, без да се налага упойка или приемане в болница. Оптичните системи, предоставят десетократно увеличение на образа с качество Full HD или дори 4K, което дава възможност за прецизна диагностика и откриване дори и на най-малките туморчета на стената на пикочния мехур. Цистоскопията е златен стандарт за диагностиката и според много лекари при наличието на кръв урината е препоръчително тя да се направи.

cystoscopiq-pri-rak-na-pikochen-mehur

Освен оглед на мехура, при цистоскопията много лесно може да се вземе и материал от подозрителен за рак участък, който да се изследва хистологично, което със сигурност да потвърди диагнозата. Голямото предимството на цистоскопията е, че тя много лесно може да премине от диагностичена към лечебена, т.е. в трансуретрална резекция на тумора.

Предлагаме ви демонстрационен видео-клип за отличните характеристики на модерната цистоскопия и как се виждат туморите на пикочния мехур при цистоскопия:

Образни методи за диагностика

Ултразвуково изследване (ехография)

Ехографията е най–неинвазивното изследване, което често може да даде отлична представа за големината на тумора, инвазията му в мехурната стена и т.н. Често това е първото изследване, на което се подлагат болните. Недостатък е, че както повечето образни изследвания, ехографията не може да открие малки тумори в ранен стадий, позовляващи оптимално лечение.

КАТ  – компютърна аксиална томография (скенер)

Скенерът е високо-технологично рентгеново изследване, което дава детайлна картина както за вътрешността на мехура, прорастването на тумора в мехурната стена, околните тъкани, наличието на метастази в близките или по–далечните органи. Тъй като скенера все пак крие известни рискове от лъчево и рентгеново натоварване, той обикновено се извършва след ехографията и не може да се използва за първична диагностика на ранните стадии.

Магнитен резонанс  – MRI

Подобно на скенера магнитния резонанс дава детайлна картина на меките тъкани в малкия таз, но без да изпозлва рентгеново облъчване. Отново не се препоръчва да се използва за първична диагностика на ранни тумори.

Венозна урография (цветна снимка)

След вкарване на венозен контраст се правят поредица от рентгенови снимки. Показва се изпълването на бъбреците, легенчето , уретера и пикочния мехур. Туморът се изобразява като дефект в изпълването. Понастоящем методът е почти изцяло изместен от MRI и КАТ.

Цитологично изследване

Методът представлява изследване на урина с цел откриване на ракови клетки, излющени и попаднали в уринния ток. Използва се повече като помощно изследване в допълнение към цистоскопията, отколкото като самостоятелно такова.

Диагностичен алгоритъм при съмнение за рак на пикочния мехур

Като обобщение на диагностичните методи, ще представим рутинният диагностичния алгоритъм при пациент със съмнение за рак на пикочния мехур:

  • Възрастен пациент с данни за кръв в урината.
  • Ехография, с която доказваме наличиенто на туморна формация в мехура. При положителен резултат следват:
  • Цистоскопия и биопсия, и ако е възможно и стадия го позволява – трансуретрална резекция на тумора.
  • При нужда, но не задължително – скенер на пикочо-отделителната система, който допълва данните от ехографията и дава възможност за откриване на метастази или засягане на съседните на мехура органи.
  • Хистологично изследване на изрязания участък, което определя степента на злокачественост и степента на разпространение на процеса в дълбочината на мехурната стена.

Методи за хирургично лечение

Трансуретрална резекция (Ту-ТУР)

Най-разпространеният и най-често използван метод за лечението на началните стадии на рак на пикочния мехур е т.нар. трансуретралната резекция (накратко Ту-ТУР). Това е ендоскопски, т.е. „безкръвен“ хирургичен метод, при който през пикочния канал (уретрата) се прониква в пикочния мехур и се изрязва цялата туморна формация заедно с част от мехурната стена. Трансуретралната резекция е златен стандарт в лечението на туморите на пикочния мехур. С него могат да бъдат напълно излекувани тумори, които не навлизат дълбоко в мускулната стена на мехура. ТУ-ТУР е невъзможено да бъде направен в стадиите, когато ракът е навлязъл дълбоко в мускулна стена – тогава лечението е оперативно – отстраняване на целия мехур – т.нар. цистектомия.

Трансуретралната резекция е минимално инвазивна процедура, която се извършва в условията на спинална анестезия (упоика в кръста), със специален апарат наречен резектоскоп. Той е снабден с оптична система позволяваща на хирурга да вижда десетократно увеличен и детайлен образ, светлинен източник и бримка за резекция.

Отстраняването на тумора се извършва последователно на малки парчета, подобно на подрязване на храст докато постепенно се стигне до основата му. Основата на тумора, която се намира в мехурната стена се изрязва и изпраща за изследване отделно от останалия материал, защото е важно да се определи дали туморът е прорастнал в дълбочина или се намира само повърхностно в лигавицата. Тази информация е важна, за да се установи колко е напреднало развитието на тумора и да се определи по–натъшното лечение и прогноза.

Често трансуретрална резекция не е единственото лечение, защото с цел предотвратяване на рецидивите, се налага вътремехурна, локална химиотерапия, т.е в пикочния мехур се вкарва специален медикамент – цитостатик, който да унищожи евентуално останали ракови клетки. Това се извършва по определена схема, в зависимост от стадия на тумора и хистологичния му вариант, като най-често  продължава от няколко седмици до една година.

Освен локалната химиотерапия, допълнително се препоръчват се контрлони цистоскопии на всеки три месеца, защото въпреки дори и най-добрата оперативна техника туморите на пикочния мехур имат 50 – 70% риск от рецидив в рамките на първата година. След този период цистоскопиите могат да се разредят на всеки шест месеца.

Радикална цистектомия

В случаите, когато ракът на пикочния мехур е навлязъл в дълбочина и е засегнал мускулатурата на стената на пикочния мехур, ендоскопското (трансуретрално) лечение не може да осигури необходимата радикалност и се налага пълното премахване на целия пикочен мехур – т.нар. радикална цистектомия.

rak-na-pikochnia-mehur-cystectomia

Цистектомията е една от най-големите и сложни операции в урологията и представлява пълно премахване на пикочния мехур. Тя се извършва чрез разрез в долната част на корема. Образно операцията може да се раздели на две части, които следват една след друга:

1. Остраняването на мехура – цистектомия, която е общо взето се извършва по един и същи начин при всички пациенти

2. Отвеждането на урината извън тялото – т.нар. деривация на урината, защото когато се отстрани пикочния мехур остава логичния въпрос „Къде ще отива урината?„. Методите за последващата деривация на урината са десетки, като всяки от тях има свойте показания и противопоказания, но те не са обект на тази статия. Съвсем накратко, ще опитаме да запознаем читателите с някои от по–основните принципи и видовете деривации:

Извеждане на уретерите на кожата – уретерите се изкарват на кожата директно (уретерокутанеостомия) или се пришиват към чревен сегмент, който се изкарва на кожата (кондюит). В двата случая урината се събира извън тялото в специална торбичка (пелота).

Имплантиране (вкарване) на уретерите в специално изграден от черво резевоар, който е свързан или с дебелото черво (урината излиза през ануса) или се изкарва на кожата. В двата случая урината се събира в специало създадени резервоари в тялото.

Пластично изграждане на „нов“ пикочен мехур от чревен сегмент –  нарича се ортотопичен мехур или за по–кратко – нео мехур.  През годините са придложени десетки методики за това, включително роботизирани и лапароскопски. Новият пикочен мехур се изгражда на мястото на отстранения мехур и се свързва с уретерите от идващи от бъбреците и с уретрата. Това е възможно най–физиологичната операция позволяваща оптимален жизнен стандарт за пациента, с уговорката, че тя може да се прилага при сравнително ранни случаи и при отсъствие на прорастване към уретрата.

Решението за вида деривация се взема индивидуално, след съвместно обсъждане и разговор между пациента и уролога, съобразено с конкретната ситуация и не на последно място от наличните възможности в клиниката. Макар цистектомията да е своего рода осактяваща операция тя е понастоящем единствената възможност за пациентите с по–напреднал стадий на рак на пикочния мехур или при такива с доказан, рецидивиращ G3 карцином.

Парциална резекция на пикочния мехур

При тази операция вместо да се премахне целия мехур се прибягва до изрязване единствено на част от него, в областа около тумора. Въпреки, че е почти отхвърлена по новите европейски стандарти, тя е по – малко травматизираща от радикалната цистектомия и има свойте, макар и силно стеснени, показания – напреднала възраст и по – малко злокачествен процес, тумор в дивертикул (торбовидно разрасване на мехура) и т.н.

Химиотерапия и лъчетерапия

При рака на пикочния мехур, освен оперативно лечение, в комбинация или по отделно могат да се използват и други, нехирургични методи с цел да се предотвратят рисковете от рецидив или с цел да подпомогнат ефекта от оперативното лечение:

Интравезикална (вътремехурна) химиотерапия

Според “правилата на изкуството”, Ту-Тур е метод, с който радикално биха могли да се отстранят Та и Т1 туморите. Независимо от оперативния подход, тези тумори често рецидивират или прогресират към мускулно-инвазивен стадий. Голямата вариабилност и високата честота на рецидивите  след Ту-ТУР свидетелства, че резекцията сама по себе си не винаги е достатъчна и е необходима допълнителна химиотерапия при тези пациенти. Тя се извършва чрез периодично вкарване в мехура на химиотерапивтик, който престоява средно около 1 час, след което се изпикава.

Двата основни медикамента, които се използват в практиката са Мitomycin – при по-малково рисковите случаи и имунотерапия с Bacillus Calmette-Guérin (BCG) – при по-високо рисковите случаи.

Механизма на действие на двата вида медикамнта е различен, но целта е една – унищожаване на евентулно пропуснатите по време на трансуретрална резекция малки туморни формации, от които в последствие може да се развие рецидив. В същността си митомицинът е цитостатик, които убива раковите клетки, докато BCG е силен имуностимулатор, който активира имунната система, която от своя страна унищожава раковите клетки.

Доказано е, че прилагането на вътремехурна имунотерапия с BCG намалява риска от рецидив и прогресия на туморите на пикочния мехур.

Системна химиотерапия

Освен локалната химиотерапия, при пациенти след радикална цистектомия и  рТ3/4 и/или позитивни лимфни възли без наличие на далечни метастази, може да се проведе и системна (венозна) химиотерапия, но все още е дискутируема, като от данните от проведените клинични проучвания липсват доказателства в полза на рутинната и употреба.

Лъчетерапия

Лъчетерапия може да бъде алтернатива за лечение при пациенти в напреднал мускулно-инвазивен стадий (T2-4 N0 M0) на рак на пикочния мехур, неподходящи за хирургично лечение (цистектомия). Също така лъчелечение може да се приложи с цел спиране на кървенето при пациенти с инвазивни тумори, при които това не може да се постигне чрез трансуретрални манипулации.

Автор: Д-р Васил Василев – уролог

Преглед и диагностика на рак на пикочния мехур

Урологичен Център “Д-р Василев”

Свързани теми:

21 коментара

  1. Здравейте, д-р Василев бих искал да ви попитам какво е мнението ви за виртуална цистоскопия, може ли да се смята за по надеждна от стандартната?

  2. Здравейте Петър Михайлов,
    Виртуалната цистоскопия няма как да замени класическата. Виртуалната цистоскопия е софтуерна „екстра“ при обработката на данните от класическия скенер, тя е ориентировъчна и няма качествата на реалното оглеждане на мехура отвътре с десетократно увеличение! Аз лично препоръчвам класическата цистоскопия.
    Успех!

  3. Здравейте! Сестра ми от година има еритроцити /1+/ в урината, прави си чести изследвания на урина, понякога липсват еритроцити, но по-често ги има. Посетила е нефролог и уролог с ехографски прегледи. Направиха й скенер, който не отчете нищо, т.е. всичко е в норма. Препоръчват й цистоскопия. Според Вас- задължителна ли е тя, след като скенерът не отчита отклонения, тя няма оплаквания, освен честото уриниране, което урологът отчете като свръхактивен мехур /след изследване на урина/. При цистоскопията я притесняват възможните странични ефекти- инфекции и др. Може ли да си направи ‘виртуална цистоскопия’, това достатъчно ли ще е? Предварително много благодаря.

  4. Здравейте Виолета Христова,
    Цистоскопията е за предпочитане като изследване пред виртуалната цистоскопия, защото тя ни дава повече информация и нещата се виждат на живо с помоща на каера. Моят съвет към вас е тя да ходи веднъж или два пъти в годината на профилактичен преглед и на този етап да не бърза с цистоскопията.
    Успех!

  5. Здравейте.Моя съпруг след 5 химиотерапия получи усложнения,трудно уринира,има кръв в урината,утайка,не може да задържа урина.Какво трябва да направим.ю Моля за мнението Ви.

  6. Здравейте Гергана Симеонова,
    Трябва задължително да посетите лекаря който е направил операцията. Това са чести усложнения които се получават след интравезикалната химеотерапия и трябва да се предприемат адекватни мерки.
    Успех!

Вашият коментар

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Публикуане