Модерни тенденции в лечението на Доброкачествената простатна хиперплазия

Доброкачествената Простатна Хиперплазия (ДПХ) или простатният аденом представлява епително и фибромускулно увеличаване на простатната жлеза. То е едно от най-честите причини за учестеното и затруднено уриниране, при мъжете в напреднала възраст. ¼ от мъжете между 50 и 60 години и 40% от мъжете над 60 години имат оплаквания при уриниране, като това превръща ДПХ в състояние със социално значим характер.

По тази причина лечението на ДПХ е една изключително актуална тема в днешно време и представлява основен проблем в урологичната практика. През последното десетилетие, освен изключителния напредък на фармацевтичните продукти, се разработиха и редица нови, високотехнологични хирургични методи за лечение на това състояние. При поставяне на диагнозата ДПХ, пациентът трябва да бъде насочен към уролог, тъй като адекватното лечение (консервативно или оперативно) може да бъде определено само от опитен специалист.

Лечението на аденома на простатата се разделя на две основни групи – консервативно и хирургично.

Консервативно лечение

Изчаквателно наблюдение

На пациентите трябва да бъде обяснено, че отслабването на струята на уринирането, появата на единични капки в края на микцията, нощното ставане са признаци на остаряването, които човек трябва да приеме. При по-силни оплаквания трябва да се избягват натоварвания като прекаляване с алкохол и неусетно напълване на пикочния мехур по време на работа. За да се предотвратят дразнещите състояния трябва да бъде регулирана чревната перисталтика, избягване на силни концентрати, газирани и много студени напитки. Движението се отразява благоприятно и намалява оттока на простатната жлеза.

Фитотерапия

Тя е най-старата медикаментозна терапия на простатната хиперплазия. Част от оплакванията на това състояние се повлияват благоприятно от противовъзпалителното и отпускащо действие на екстрактите от различни растения – преди всичко екстракти от палма (фитостерол), коприва, тиквени семки, африканска дива слива.

Лечение с алфа-блокери

Целта на това лечение е да се повлияе спазъма на гладката мускулатура на простатата. Проведените проучвания с различни алфа-блокери показват, че около 70% от пациентите лекувани по този начин се повлияват положително. Чрез използването на последната генерация високо селективни алфа-1-блокери (Алфузозин, Доксазозин, Тамсулозин) може значително да бъде намален процента на намаленстраничните ефекти на предишните ганерации от тази група медикаменти, засягащи кръвообръщението и изразяващи се в понижаване на артериалното налягане.

Лечение с инхибитори на 5-алфа-редуктазата

5-алфа-редуктазните инхибитори (Финастерид, Дутастерид) възпрепятстват образуването на 5-алфа-дихидротестостерон в простатата, който регулира растежа на простатната тъкан. При това лечение се стига до намаляване на концентрацията на дихидротестостерон и дълготрайно намаляване обема на простатата с около 30%. Важен факт за превенцията на карцинома на простатата е, че стойностите на ПСА спадат с около 50% при прием на 5-алфа-редуктазни инхибитори. Отслабването на оплакванията зависи от обема на простатата – по-големи простати (40 гр.) реагират по-добре на лечението.

Катетеризация

Тя е едновременно диагностична и терапевтична процедура при остро или хронично задържане на урината. При остра задръжка на урината фиксирането на трансуретрален катетър е задължителна терапевтична манипулация. С изпразването на мехура субективните оплаквания рязко изчезват. Често еднократната катетеризация е достатъчна за нормализирането на микцията. Само остро преразтегнатата, но неувредена мехурна мускулатура възстановява нормалната си функция. В тези случаи задръжката на урина може да се приема за еднократно събитие, след което да следва дългогодишен интервал, в който пациентът да не даде повторни оплаквания. Ако задръжката се повтаря това е индикация за оперативно лечение. При хронична задръжка на урината е нужно изпразването на мехура за по-продължителен период от време и се препоръчва коремен дренаж (Cystofix). Този метод има следните предимства – избягва се появата на уретрит, рискът от инфекция на пикочните пътища е по-малък, пациентът сам може да провери до каква степен е възможна отново спонтанна микция.

Оперативно лечение

Често повтарящата се остра или хронична задръжка на урината, високи стойности на остатъчната урина, дилатация на горните пикочни пътища, хематурията или рецидивиращите инфекции се определят като индикации за оперативно лечение. Целта на опретивното лечение е с отстраняването на препядствието на урината, което създава уголемената простатната жлеза, да се постигне нормализиране на мехурното изпразване.
Оперативното лечение от своя страна включва две основни групи методи – класически (“отворени”) и трансуретрални (“безкръвни”) методи:

Класически “отворени” операции

Най-разпространените от тях са супрапубична трансвезикална или ретропубична простатектомия – представляват отстраняване на простатата през мехура или директно през простатната капсула. Отворената енуклеация на простатната жлеза показва по-добри резултати от трансуретралната електроексцизия (ТУР–П) при пациенти с голям обем на простатата. След операцията урината най-често остава за няколко седмици макроскопски мътна и съдържа микроскопски изобилно левкоцити и бактерии. Простатното ложе се нуждае от това време за епителиализиране. Позитивен резултат от оперативното лечение е значително подобреното уриниране. Потентността (ерекцията) се запазва. Наблюдава се следоперативна ретроградна еякулация. Чувството за оргазъм е непроменено.

Електрорезекция на простатата (ТУР-П)

Това е златен стандарт за оперативно лечение на простатата. Представлява отстраняване на жлезата чрез високофреквентен ток. С помощта на специален инструмент (резектоскоп) с електрична бримка простатата се изрязва на малки ивици, които се елиминират с промивната течност от мехура през шафта на инструмента. ТУР-П представлява стандартен метод, с който се сравняват всички останали. При правилен подбор на пациентите и използване на модерни техники за резекция се постигат добри дългосрочни резултати и ниска смъртност. Напоследък се прилага резекция на простатата с биполарен ток.

Трансуретрална инцизия на простатата (ТУИ-П)

Представлява инцизия на простатата в областта на мехурната шийка. За разлика от ТУР-П при този метод не се отстранява простатна тъкан. Концепцията на тази терапевтична техника се състои в това, мехурната шийка да бъде инцизирана в надлъжна посока с помощта на трансуретрално копие на 5, 7, 6 или 12 часа. Ефективността на този метод е добра, когато той бъде използван при пациенти с малък обем на простатата (<20 гр).

Усложнения

При ТУР–П съществува смъртност между 0,2% и 3,3% и инконтиненция значително под 3%. Импотентността не е често странично явление при ТУР-П, но по този въпрос са публикувани твърде малко обективни данни. Ретроградната (суха) еякулация се среща с висока честота и е без голямо значение за качеството на живот на пациентите. Рецидиви биха могли да намалят ефективността на тази терапия. След свалянето на катетъра могат да се появят симптоми за неудържима микция.
При отворената простатектомия трябва да се обърне внимание на инфекции на оперативната рана или пикочните пътища. Възможна е инфекция на епидидима и тестисите – орхиепидидимит. Ревизия на операцията е възможна при обилна следопаративна хематурия. Късно усложнение може да бъде образуването на некрози в уретрата със стриктури.
ТУР-Синдром – Това е рядко наблюдавано усложнение при ТУР-П. Влизането на промивни води в съдовата система (вени) води до излишък на течност и липса на натрий. Проявява се със състояние на обърканост, белодробен отток, мозъчен отток, хемолиза и бъбречна недостатъчност. За предотвратяване на синдрома оперативното време трябва да бъде ограничено като цяло до 60 минути.

Съвети към пациента след операцията – въздържане от полов живот до 4 седмици след операцията, избягване на запек, натоварване на перинеалната област (каране на колело), след оперативното лечение на ДПХ профилактичните прегледи за превенция на карцинома на простатата трябва да продължат.

Алтернативни и перспективни методи на лечение

Термотерапия

Трансректалната локална хипертермия с температури под 45 градуса е обективно безсмислен терапевтичен метод. Трансуретралната термотерапия (над 60 градуса) може да доведе до намаляване на обема на простатната хиперплазия чрез некротизиране на простатната тъкан. Резулататите в дългосрочен план подлежат на бъдещо уточняване.

Интрауретрални имплантати

Те представляват своеобразни тръбообразни метални мрежи, които са поставят в простатната част на уретрата, като я разширяват и по този начин могат да намалят обструкцията от простатата. Метода води често до дразнене на мехура и канала и се използва само при иноперабелни, но подвижни пациенти.

Лазерна терапия

Така наречената лазерна термокоагулация води до некротизиране на простатната тъкан. Тези методи се използват все още предпазливо и тепърва ще се изпробват поради несигурни резултати, проследени във времето.

Holmium-лазерна резекция

Тя прави възможно отстраняването на простатна тъкан и създаването на отворен простатен канал сравнимо с ТУР–П. Слабото кървене при този метод обещава това да бъде една по-ниско инвазивна манипулация. Предстои проследяването на такива пациенти.

Електровапоризация / Лазервапоризация – Тя представлява модификация на конвенционалната ТУР–П.

Криохирургия на простатата и балонна дилатация – Замръзяването под 190 градуса, както и балонната дилатация не се използват поради ред компликации и неефективност.

Урологичен Кабинет „Д-р Василев“ – прецизна диагностика и прегледи на простатата. За да запазите час за консултация с Д-р Василев тел. 0898 765 649 или вижте страницата ни за контакти за повече начини да се свържете с нас.

ОЩЕ ЗА УВЕЛИЧЕНАТА ПРОСТАТА

Автор на статията: Д-р Владислав Младенов дм.,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София