Камъни в бъбреците и уретерите – избор на лечение?

Около 15% от мъжете и 10% от жените страдат от камъни в бъбреците. Това състояние в медицината се нарича уролитиаза или бъбречно-каменна болест. Ако се оставят без лечение или наблюдение, камъните в бъбреците могат да доведат до сериозно увреждане на бъбречната функция. В тази статия, ще се опитаме да систематизираме показанията за употреба на различните методи за лечение на камъните според локализацията им (бъбрек или уретер) и според размерите им.
През последните години, огромният прогрес в развитието на ендоскопските, лазерните и ултразвукови технологии в урологията доведе до разработване и въвеждане в ежедневната практика на нови, модерни методи за лечение на камъни в бъбреците и уретерите. Това е прекрасно за специалистите, но всички тези методи, наричани с общо име „безкръвни“, „лазерни“, „ултразвукови“ и т.н., объркват пациентите, които често не са запознати и не знаят какво да очакват, нито докъде се простират възможностите на съответния метод. За съжаление все още няма универсален метод за лечение на камъните (дори и с лазер) и всеки един от тези съвременни методи, с които разполага модерната урология, има своите показания и противопоказания. Във всеки конкретен случай е подходящ един или друг начин на лечение, в зависимост от размера на камъка, локализацията му, химическия му състав, състоянието на бъбрека и т.н. При някои пациенти е по-удачна екстракорпоралната литотрипсия (обикновено разбиване), при други лазер, при трети медикаментозна терапия. Понякога като първа стъпка се използва един метод (като обикновено се започва с най-малко инвазивната и рискова манипулация), а при неуспех може да се наложи използването на друг.

Преди да избере начина, по който да се слекува един пациент, специалистът уролог трябва на направи определени изследвания, за да определи точния вид, размер и локализацията на камъните в бъбрека или уретера. Едва когато са ясни големината и другите особености на конкрементите и общото състояние на пациента, се преминава към съответното лечение – консервативно (само с медикаменти) или активно (разбиване и отстраняване на камъните).
Тук ще разгледаме най-общо основните стъпки и методи на лечение на различните видове камъни в зависимост от големината и разположението им.

Камъни в бъбреците

Като начало е важно да отбележим, че не всички камъни (наричани още конкременти), задължително и на всяка цена трябва да се лекуват. Понякога само наблюдението на конкремента може да бъде достатъчно при безсимптомните и единични камъни в бъбрека с размери до около 10-15 мм. Разбира се, извършват се периодични ултразвукови или рентгенови прегледи, като се следи за нарастване на конкремента или поява на симптоми. В момента медицината няма еднозначен отговор дали всеки открит конкремент задължително трябва да се елиминира или някои могат да се оставят за наблюдение.

Решение да се предприемат активни мерки за лечение на камъни в бъбреците и уретера се взема при:

• Нарастване на конкремента;
• Повишена предразпложеност към уролитиаза;
• Запушване на бъбрека;
• Инфекция;
• Размери над 15 мм;
• Предпочитания на пациента;
• Наблюдение повече от 2-3 години.

При конкременти в бъбрека с размери до 10 мм по правило първият избор  е екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ), като най-малко травмиращ, бърз и безболезнен метод. При неуспех на ЕКЛТ, като втора стъпка в лечението на камъка може да се опита с уретрореноскопия (УРС) и дезинтеграция с лазер. Едва при неуспех и на този метод може да се опита и перкутанна нефролитолапаксия (ПНЛ).

При размери на камък в бъбрека между 10 и 20 мм отново се започва с ЕКЛТ. Поради по–големия размер на конкрементите, и особено ако и те са множествени, може да се премине на ПНЛ, при която евакуацията на фрагментите е по-лесна и по–пълна. Тук може отново да се опита и също с УРС.

За по-голяма яснота Ви представяме кратък клип, на който е представено устройството на литотрипторите:

Когато камъка е с размери над 20 мм, ултразвуковото разбиване трудно може да осигури пълната му  дезинтеграция. Най–често той се разчупва на няколко големи парчета, които могат да запушат уретера или да станат основа за образуването на нови камъни. Поставянето на стент тип „Double-J“, при избор на този метод, е почти задължителен за осигуряване на безпрепятствено преминаване на урината. При толкова големи камъни най-подходящ метод за лечение е ПНЛ. Това е минимално инвазивен подход, позволяващ да се избегне отворената операция, която до неотдавна беше единственото възможно лечение за такива конкременти.

Отворената операция остава единствена алтернатива при анатомични аномалии, множествени големи конкременти, сложни отливъчни камъни, болестно затлъстяване, възпаление (пионефроза) и др.

Камъни в уретера

Смята се, че камъни до 4-5 мм в диаметър, при условие че няма аномалии по хода уретера, могат да се елиминират по естествен начин или с обикновената обезболяваща терапия. При конкременти с размер 5–8 мм може да се опита медикамнетозна експулсивна терапия (МЕТ). Тя отслабва директно мускулатурата на уретера и помага за елиминирането на конкремента.

Ако има запушване на бъбрека, се предприемат първо мерки за осигуряване на оток на урината – поставяне на стент тип „Double-J“ или поставяне на нефростома през кожата.

Често, въпреки медикаментозната терапия, конкрементът не може да се елиминира, дори да е с подходящ размер. В много случаи това се дължи на възпалителни изменения в лигавицата на уретера, която се  подува и „впива“ около камъка. При такива конкременти с размер до 10 мм и разположени по-близо до бъбрека най-често се започва с ЕКЛТ, като раздробените фрагменти се изпикават с урината. Ако и този метод не успее, се налага използването на УРС и разбиване с лазер. Ако същият конкремент е разположен в частта на уретера по-близо до пикочния мехур, се предпочита направо да се използва УРС с лазерна сонда.

При конкременти в уретера с размери по-големи от 10 мм като първи избор на лечение се предпочита  използването на УРС с лазерна дезинтеграция на конкремента, независимо от локализацията. Тя осигурява едновременно бързо и сравнително безопасно пълно разрушаване на камъка в уретера, като оставя на уринния ток само прах и дребни частици.

Камъни в пикочния мехур

При някои хора може да се образуват и камъни в пикочния мехур. Това се получава най-често при стеснения на изхода на мехура или при чести инфекции.

При такива камъни е най-удобно да се проникне през уретрата. Съществуват методи на механично разбиване – с инструменти, наречени пънч-литотриптори. С тяхна помощ се раздробява конкремента и фрагментите се евакуират през работния канал на инструмента. Добра алтернатива е лазерното разбиване, с което е възможно раздробяването и на значително по-големи камъни – 5+ см. При някои по-големи или множествени конкременти може да се наложи и отворена операция.

Както се вижда съвременната урология разполага с голям арсенал в битката с уролитиазата. Преценката за това кой е най-подходящият метод за лечение на камъните в бъбреците и уретера зависи от опита на добрия уролог.

Обадете се, за да запазите час за консултация с Д-р Василев тел. 0898 765 649 или вижте страницата ни за контакти за повече начини за връзка с нас.

НАУЧЕТЕ ОЩЕ ЗА ЛАЗЕРНОТО РАЗБИВАНЕ НА КАМЪНИ

е-mail: Dr.Vassilev@urology.bg