Консенсусно клинично становище по проблемите на свръхактивния пикочен мехур

Патологичното състояние „Свръхактивен пикочен мехур” (СПМ) е сравнително ново понятие в медицинската наука и практика. Години наред медицинската наука се опитвадостоверно да обясни комбинацията от симптоми, произхождащи от пикочния мехур. В голяма степен те са резултат от болестно състояние, довеждащо до сериозни физиологични и психологични разстройства, които в крайна сметка влошават в значителна степен качеството на живот на пациентите (Abrams, 2000).

От синдрома на Свръхактивен пикочен мехур са засегнати над 100 млн. жени и мъже по света, 22 млн. от които в Европа. По своята честота – 12-17%, СПМ е пред такива социалнозначими заболявания като диабет и астма(Мilsom et al., 2001; Steward, WF et al., 2003; Irwin, D. et al., 2006; Chapple et al., 2007).

През последното десетилетие в резултат на натрупаните познания най-вече върху физиологията на рецепторите в пикочния мехур стана възможно както точното определение на СПМ, така и на клиничното поведение при него.

Доскоро се смяташе, че свръхактивният пикочен мехур (СПМ) е уникално заболяване, което може да се диагностицира само от специалисти след задължителни уродинамични изследвания. След дефинирането на СПМ по стандартна терминология от Международната асоциация по континентност на урината от 2002 г. вече е възможно страданието да се диагностицира на базата на субективните симптоми, без прилагането на уродинамичните методи. Тъй като СПМ е специфично състояние, което се наблюдава във всекидневната практика, се очаква, че не само уролозите и гинеколозите, но и общопрактикуващите лекари ще се сблъскват все по-често с този проблем.

Ето защо е необходимо създаване на консенсусно клинично становище от посочените представители на медицински специалности, което да дефинира правилата и подхода при решаване на този социалнозначим проблем.

Препоръките са структурирани в две основни части: „Обща част”и „Специална част”. Първата включва информация за Свръхактивен пикочен мехур с детайлно представяне на причините за промяната в дефиницията; обяснение на механизма на проучване на СПМ във всеки конкретен случай; епидемиологията на болестта, както и въздействието й върху качеството на живот.

Втората част се състои от препоръки за диагностицирането на базата на субективните симптоми; на диагнозата чрез изключване; на лечебните подходи, както и на съвременния алгоритъм, приет от всеки член на работната група, изработила консенсуса.

Становището е изработено от група специалисти: уролози, гинеколози и общопрактикуващи лекари на базата на съществуващите стандарти в Европа, Америка и Япония.

Обща част

Дефиниция

Свръхактивният пикочен мехур е клиничен синдром, който се характеризира със:
1. Неудържим позив за уриниране (urgency);
2. Придружен или не с изпускане на урина;
3. Чести позиви за уриниране, особено
нощем (никтурия).
Тази триада се допълва от това, че в тези случаи отсъстват симптомите парене и болка в областта на пикочния мехур и уретрата, както и липсва активна уринарна инфекция.

Патогенеза

Патогенетично СПМ има две компоненти: I. Неврогенна и II. Миогенна. Първата е доминирана от сензибилизация на периферните аферентни нерви и от увреждане на централните инхибиторни пътища.
Втората се характеризира със:
1. Състояния на ацидоза, които увеличават детрузорния контрактилитет.
2. Състояния на хипоксия, намаляващи детрузорния контрактилитет.
3. Повишено отлагане на колаген в подлигавичния слой.

Патофизиология

Мускариновите (М-) рецептори са в основата на формирането на синдрома на СПМ, а медиаторът е Ацетилхолин (Acetylcholine). От познатите 5 типа М-рецептори най-съществени са М2 и М3 рецепторите, разположени в подепителния и интерстициалния слой на стената на мехура и основата му . От тях зависят контрактилитетът и разтегливостта на пикочния мехур и най-вече на детрузора. При свръхраздразване на М2 и М3 рецепторите пикочният мехур е физиологично свит и не е в състояние да се разгърне до пълния обем. Това води до чести и най-вече неудържими позиви за уриниране; намалява времето между уриниранията и се стига до другите симптоми на СПМ. По тази причина в близо половината от случаите се развива и т.нар. „urge” инконтиненция (изпускане на урина при непреодолим позив за уриниране).
Неврогенният характер на проблема се подчертава от наличието на биохимична и физиологична „комуникация” между органите в областта на таза. Дразненето на един тазов орган може да предизвика свръхсетивност в друга нераздразнена структура. Това е възможно в резултат на конвергенцията на аферентните стимули от колона и пикочния мехур на нивото на гръбначния мозък. Ето защо схематично проблемът Свръхактивен Пикочен Мехур може да се корелира между две основни компоненти: Моторика и Усещане – или неправилната контракция на пикочния мехур по време на пълнене и съхранение води до симптомите на СПМ, които притесняват пациента.

Класификация на СПМ

Базирана на:
• Детрузорната хиперактивност
• Усещанията на пациента
• Способността за владеене на неволевите контракции

Тип I
Наличие на симптоми на свръхактивен пикочен мехур, без наличие на неволеви детрузорни контракции (сензорен тип „urgency”).

Тип II
Наличие на неволеви детрузорни контракции, но пациентът ги усеща и може да контролира контракциите на сфинктера, с което предотвратява инконтиненцията и прекратява детрузорната контракция.

Тип III
Наличие на неволеви детрузорни контракции, пациентът ги усеща и може да контролира сфинктера си до определен момент, след което следва отслабване и поява на инконтиненция.

Тип IV
Наличие на неволеви детрузорни контракции с невъзможност (неспособност) да се контролира сфинктерът с развитие на инконтинентност.

Специална част

Диагностика

Диагноза, основана на симптомите
Свръхактивният пикочен мехур (СПМ) се дефинира като „Неотложен позив за уриниране, обичайно съпроводен и с нощно уриниране, както и със или без urge инконтиненция.” Останалите заболявания като рак на пикочния мехур, цистит, камъни в бъбреците и рак на простатата трябва да бъдат изключени при диагностицирането. С други думи, СПМ представлява функционално разстройство, при което неотложното уриниране е водещо в съчетание с често уриниране, нощно уриниране и уринарна инконтиненция.
Диагностицирането на СПМ става чрез потвърждение на симптомите и изключването на останалите заболявания. Уродинамичните изследвания са полезни за изясняване на патологичната картина на СПМ, но невинаги са задължителни за диагнозата или започването на лечението.

Симптоми, които определят СПМ
Симптомите са особено важни за диагностицирането на СПМ. В основата на заболяването са неотложността, честотата на уриниране (през деня и през нощта), неотложната уринарна инконтиненция. Тези симптоми са описани от Международното дружество по инконтиненция (Таблица 1).

При СПМ неотложността е важен симптом, но може неотложна инконтиненция да не е налице.Така или иначе присъствието или отсъствието на инконтиненция е клинично важен фактор. Следователно СПМ се разделя на сух свръхактивен пикочен мехур – не включва инконтиненция, и мокър свръхактивен пикочен мехур. Така или иначе тази диференциация не е толкова значима.

Оценка на симптомите

Оценка на променливите
Симптомите за оценка са честотата, неотложността и неотложната инконтиненция. Честотата се оценява чрез броя на микциите. Неотложният позив се оценява чрез честотата, с която се проявява (например честотата на спешност в рамките на деня или седмицата), или степента (например силата на усещането или отрязъка от време, през което неудържимото желание за уриниране може да се отложи). Спешната уринарна инконтиненция се оценява чрез честотата на поява или степента (например силата на изпускането). Обичайно неотложността, честотата на уриниране, никтурията и неотложната инконтиненция образуват синдрома на СПМ, затова е препоръчително всички тези симптоми да бъдат оценени.

Оценка на методите

Методите за оценка на симптомите включват разговор, попълване на официални въпросници и воденето на дневник.
Оценката чрез разговор е лесна, но са налице присъщи проблеми като: субективност, пропуснати въпроси от страна на разпитващия, заблуждения и трудности при определяне на количеството чрез попълване на въпросник.Попълването на дневник е продължително записване на наблюдения и се възприема като най-точно констатиране на симптомите – на метода обаче му липсва практичност. Съществува притеснението, че достоверността на дневника намалява с продължителността на записването, препоръчителното време е от три дни до една седмица.

Въпросници за симптомите на СПМ

СПМ представлява синдром, който се формира от симптоми като честота на уриниране, неотложност и инконтиненция. Препоръчително е вместо симптомите да бъдат оценявани поотделно, да се направи сравнителна оценка на всички симптоми. По отношение на оценката въпросниците са лесни за употреба, ето защо те са препоръчителни в клинични условия. Таблица 2 се препоръчва за скрининг въпросник за свръхактивен пикочен мехур. Важно е да се обърне внимание на това, че този въпросник притежава висока чувствителност, но ниска специфичност по отношение на СПМ и не може да служи за диагностика на други заболявания.

Диагноза чрез изключване
Основните състояния и заболявания, които трябва да бъдат изключени при диагнозата на свръхактивния пикочен мехур, са представени в табл. 3. За диагностициране чрез изключване трябва да бъдат извършени следните процедури: физикален преглед, анализ на урината, цитология на урината, изследване с ултразвук, цистоскопия, радиография, простатоспецифи чен антиген и тест за функцията на бъбреците. Заболяванията, които трябва да бъдат изключени, включват и животозастрашаващите. Пациентът трябва да бъде насочен към специалист уролог при съмнения за диагностицирането на СПМ или ако не се наблюдава подобрение след началото на лечението.

Ключови аспекти на диференциацията

1. Ако се наблюдават следи от кръв или кръв в урината, се предполага рак на бъбреците или камъни в бъбреците,тумори на пикочния мехур, уринарни инфекции.
2. Състоянието, което се характеризира с бъбречна болка при натрупване на урината, с честота на уринирането и с неотложен позив за уриниране, е известно като интерстициален цистит (синдром на болезнения пикочен мехур). Патологичната картина на СПМ и цистита често се припокрива, но интерстициалният цистит не се повлиява от лечението и изисква специална терапия – насочете пациента към уролог.
3. За да изключите рак на простатата, се препоръчва ректално туширане и изследване за простатоспецифичен антиген.
4. Ако се наблюдава пиурия, първоначалното лечение е като за инфекция на пикочните пътища. Ако пиурията не се повлияе, насочете пациента към уролог.
5. При хроничен простатит към дискомфорта или болката в перинеума, в слабините и в долната част на корема могат да се добавят и други симптоми като честота на уринирането или дискомфорт при уринирането. Понякога не се наблюдават продължителни остри екзацербации, пиурия и бактериурия, но в секрецията от простата, получена след масаж на простатата, и в урината се съдържат левкоцити и бактерии.
6. Необходимо е да се установи наличието на уринна ретенция чрез палпация или изследване с ултразвук на долната коремна област. Психогенетичната честота на уриниране се характеризира с липсата на уриниране през нощта.
7. Диференциация на инконтиненциите (urge-, стрес-, смесена инконтиненция).

Лечение

Поведенческа терапия
Поведенческата терапия за СПМ включва насоки за промяна в начина на живот, трениране на пикочния мехур, физически упражнения и biofeedback терапия.
Научната основа за ефикасността на поведенческата терапия е минимално инвазивна, без странични ефекти, комбинацията с другите форми на лечение е възможна.
Разбира се, този вид терапия е първи изборза лечение на СПМ.

Насоки за начина на живот
Съществуват няколко доклада за връзката между микцията и начина на живот, както и насоки за предпазване, които да предприемат пациентите с проблеми в микцията във всекидневието си. Въпреки че съществуват доклади за връзката между промяната на начина на живот и подобряването на симптомите, доказателствата за терапевтичната значимост на насоките за начина на живот са непълни.
Също така е лесно да се предотврати неотложната инконтиненция чрез промяна на навиците за посещение на тоалетната – като посещение на тоалетната преди излизане или проверка къде се намират тоалетните преди посещение на ново място. При възрастните болни полезните насоки за всекидневните навици включват организиране на жилищното пространство близо до тоалетната, както и използването на преносими тоалетни или катетър, както и модификация на дрехите.

Трениране на пикочния мехур
Тренирането на пикочния мехур е метод за увеличаване на капацитета чрез удължаването на интервалите между уринирането малко по малко. Това е характерен тип поведенческа терапия за СПМ и ефикасността й е научно доказана. По-точно – след обяснение за механизма на уриниране и инконтиненцията бива разработен план, като постепенно краткият интервал от 15 до 60 минути след тренирането се увеличава от 2 до 3 часа.

Физикална терапия

Упражнения за таза
Механизмът, който е в основата на ефикасността на тазовите упражнения за СПМ, е непознат. Експериментално и клинично е доказано, че рефлексите на контракциите на детрузора се инхибират от съзнателни контракции на тазовата мускулатура. Ефикасността на тазовите упражнения при жени със смесена или неотложна инконтиненция е доказана при рандомизирани проучвания, докато същите са непълни и недоказани примъжете.

Biofeedback терапия
Biofeedback е процес, при който пациентите научават различни психически похвати, които като цяло са трудни за разбиране и които се използват в процеса на лечението. Основата на biofeedback therapy за инконтиненцията са тазовите упражнения – терапевтичен метод с цел повишаване на ефективността от тренирането, чрез което пациентите повишават чувствителността си към тазовата мускулатура и степента на контракциите. Biofeedback по отношение на упражненията за таза може да се осигури чрез вагинална свещичка, вагинален манометър или електромиография. Рандомизирани проучвания за ефикасността на biofeedback therapy показват превъзходство спрямо липсата на терапия и еквивалентност спрямо лекарствената терапия.

Тоалетна “асистенция”
Тоалетната “асистенция” е важен метод за управление на изпускането при възрастни, но в повечето случаи е непозната за медицинските сестри и личните асистенти в момента. Необходимо е осигуряването на специални напътствия след констатиране на състоянието на пациента и факторите на средата. Тоалетната “асистенция” за възрастни пациенти със СПМ включва напътствия за времето за посещение на тоалетната и създаването на режим за ходене до нея. Чрез воденето на дневници се установяват интервалът на посещение на тоалетната и режимът на изпускане – тогава медицинската сестра или личният асистент могат да създадат бързо навик у пациентите да посещават тоалетната в определено време и да засекат времето на изпускане преди появата на инконтиненция. Ползата от този подход е описана в малко на брой рандомизирани проучвания.

Лекарствена терапия
Лекарствената терапия лежи в основата на лечението на свръхактивния пикочен мехур (СПМ). В някои доклади се твърди, че комбинацията от медикаменти и поведенческа терапия е по-ефективна. Медикаменти, чиято ефикасност и безопасност са изследвани, са антихолинергичните агенти, които в момента са най-често използвани за лечение на СПМ. Въпреки това, когато те се прилагат, е необходимо да се подходи адекватно към нежеланите реакции поради блокадата на мускариновите рецептори. Разработването на нови антихолинергични лекарства и на медикаменти с нови механизми на действие е актуално, като съществуват очаквания бъдещите терапевтични средства за СПМ да бъдат с по-малко нежелани лекарствени реакции.

Антихолинергични медикаменти

Oxybutynin (Препоръчителна скала A)
В допълнение към своята антимускаринова активност oxybutynin има директен релаксиращ ефект и парализиращ ефект върху гладките мускули. Той бързо се абсорбира от стомашно-чревния тракт, метаболизира в черния дроб в N-desethyloxybutynin. Метаболитът притежава същите фармакологични ефекти на oxybutynin и се смята, че това е свързано с клиничните ползи и нежеланите реакции. Oxybutynin е широко оценен в клинични проучвания, в които неговата ефикасност е добре доказана. Въпреки това, тъй като честотата на нежеланите реакции, свързани с неговата антимускаринова активност, е по-висока от тази на другите антихолинергични медикаменти, се препоръчва лечението да започне с по-малка доза и постепенно да се титрира, за да се определи оптималната доза. Oxybutynin може да премине през кръвно-мозъчната бариера, като по този начин потенциално предизвиква централната нервна система (CNS), а с това са свързани нежелани реакции (когнитивни увреждания и др.), което предполага особено внимание при възрастните пациенти.
Поради високата честота на нежелани лекарствени реакции се препоръчва, когато се прилага oxybutynin: първоначално прилагане на ниска доза, след което, ако не се наблюдава подобрение, дозата се увеличава постепенно, за да се определи оптималното ниво.

Propiverine (Препоръчителна скала A)
Propiverine е медикамент с антимускариново действие и е калциев антагонист. Препаратът остава все още непознат по отношение на фармакокинетиката и въздействието на неговите метаболити.
Клиничните изпитвания са показали, че propiverine подобрява симптомите на СПМ, а страничните реакции са няколко. Мащабно рандомизирано проучване сравнява неговата ефикасност и безопасност с плацебо и други медикаменти. Според обобщените резултати от девет рандомизирани проучвания при 230 пациенти със свръхактивност на детрузора подобряването на честотата на уриниране е 30% и увеличението на капацитета на пикочния мехур е 77%. В мултицентрово проучване сред 113 пациенти с доказани увреди на гръбначния стълб и с детрузорна неврогенна свръхактивност се доказва, че при прилагането на propiverine (15 мг, два пъти дневно) се увеличава максималният среден капацитет на пи-чочния мехур до 104 мл в сравнение с плацебо групата. Междувременно остатъчната урина значително се увеличава от 50 мл до 87 мл в групата, която приема propiverine.

Tolterodine (Препоръчителна скала A)
Tolterodine е първото лекарство, одобрено за лечение на СПМ, и е най-широко използваният медикамент за целта на Запад. Той непритежава селективност към мускариновите рецепторни субтипове, има добра поносимости е с високо въздействие върху пикочния мехур, но в сравнение със слюнчените жлезие високоселективен към пикочния мехур. Тези констатации са били получени при проучвания върху животни и хора. При дозиране 4 мг веднъж дневно tolterodine е медикамент, за който е установено чрез широк спектър от доказателства, че е ефикасен и безопасен за пациенти със СПМ, включително и при пациенти в напреднала възраст с остър СПМ, подобрява симптоматиката на СПМ и качеството на живот.
Важно е да бъдат идентифицирани симптомите на СПМ, които имат най-голямо отражение върху качеството на живот, както и степента, в която подобряват качеството на живот на пациента. В процеса на оценка пациентите със СПМ изтъкват като най-обезпокоителен от симптомите състоянието на пикочния мехур. След прием на tolterodine подобрение на всички симптоми на СПМ е отчетено при приблизително 80% от пациентите, като процентите с подобрение на най-обезпокоителните симптоми са 86,3% за неотложност, 78,0% за честота през деня 78,5% за никтурия, 74,6% за инконтиненцията.

Trospium chloride (Препоръчителна скала A)
Trospium chloride е четвъртично производно на нортропана и поради това принадлежи към класа на парасимпатолитиците или антихолинергичните лекарства, тъй като се конкурира по зависим от концентрацията начин с ацетилхолина в постсинаптичните парасимпатикови места на свързване. Trospium chloride проявява голям афинитет на свързване с мускариновите рецептори на т.нар. М1-, М2- и М3- подвидове, а показва незначителен афинитет към никотиновите рецептори. Следователно антихолинергичният ефект на Trospium chloride упражнява релаксиращо действие върху гладкомускулните тъкани и върху органите, които функционират посредством мускариновите рецептори. При предклинични, както и при клинични експерименти Trospium chloride намалява контрактилитета на гладките мускули на гастроинтестиналния и урогениталния тракт. Освен това той може да потисне отделянето на бронхиален секрет, слюнка, пот и очната акомодация. Досега не са наблюдавани ефекти върху ЦНС.

Solifenacin (Препоръчителна скала A)
Solifenacin е нов антихолинергичен медикамент, създаден и разработен в Япония, където е първият одобрен препарат за лечение на СПМ. Solifenacin е относително високоселективен за мускариновите рецептори, като е с по-силно действие върху пикочния мехур, отколкото върху слюнчените жлези. Максималната плазмена концентрация се достига 5 часа след прием, полуживотът е относително дълъг – 50 часа, а това изключително подобрява фармакокинетичния профил, който се свързва с устойчивост по отношение на ефективността и намаляване на нежеланите лекарствени реакции. Solifenacin показва отлично влияние върху неотложността, честотата и инконтиненцията при СПМ. Всъщност овладяване на инконтиненцията се наблюдава при повече от 50% от пациентите с инконтиненция
(включително и със смесената форма). Solifenacin е от медикаментите, при които дозата може да се коригира, лечението започва с 5 мг веднъж дневно и се увеличава до 10 мг в за висимост от симптомите и ефектите. Прекъсване на лечението поради нежелани събития се наблюдава при 6,5%, което доказва, че solifenacin е лекарствен препарат, който може да се приема постоянно. Ефикасността и безопасността на solifenacin са изследвани във фаза III на клинично проучване, проведено сред 1593 пациенти със СПМ в Япония, в което пациентите са приемали рандомизирано solifenacin 5 мг и 10 мг, 20 мг propiverine или плацебо в продължение на 12 седмици. Проучването показва, че за промяна на честотата на уриниране при крайната оценка спрямо първичната solifenacin е бил поставен след propiverine. В сравнение с плацебо групата епизодите на неотложност, инконтиненция и честота значително намаляват, а обемът на уриниране е увеличен в групите, които са приемали solifenacin 5 мг и 10 мг. Още повече, ограничаване на инконтиненцията е наблюдавано при повече от 50% от пациентите в групите, които са приемали solifenacin 5 мг и 10 мг. В оценката за качеството на живот чрез KHQ подобрението в solifenacin групата е значително повече от тази в плацебо групата. Честотата на страничните реакции в това проучване е била 33,6% в групата, която е приемала solifenacin 5 мг, 52,8% в групата, която е приемала solifenacin 10 мг, и 42,0% в групата, приемала propiverine 20 мг. Освен това честотата на сухота в устата – най – голям проблем при антихолинергичните медикаменти, е била най-малка в групата на solifenacin 5 мг, 16,7% спрямо 34,1% при solifenacin 10 мг и 25,5% – при propiverine 20 мг.
Направено в Европа / Cr.Chapple et al./сравнително проучване между solifenacin 5 мг (или 10 мг) в сравнение с лекарствената форма за трайно освобождаване на tolterodine 4 мг сред 1200 пациенти със СПМ е имало за цел сравняване на медикамент с регулируеми дози и препарат с фиксирана доза. Проучване, при което дозата може да бъде увеличена по желание на пациента, ако ефикасността е недостатъчна при първоначалната доза, се разглежда като клинично проучване. В групата, която е приемала solifenacin, 48% от пациентите са поискали и получили увеличение на дозата на 10 мг 4 седмици след започване на лечението. В групата, приемала tolterodine, 51% от пациентите са поискали увеличаване на дозата, но тъй като дозата не може да бъде увеличавана поради предварително одобрени условия, са получили плацебо.
При крайната оценка промените в честотата на микциите – цел на лечението, неотложността и инконтиненцията са значително подобрени в групата, която е приемала solifenacin, а отлично подобрение на инконтиненцията се наблюдава при около 60% от пациентите в групата със solifenacin. По-голямата част от нежеланите събития в това проучване са леки или умерени. Прекратяването на лечението поради странични ефекти е сравнимо във всяка група: 3,5% в групата, която е приемала solifenacin, срещу 3,0% за групата, приемала tolterodine. Следователно това проучване показва, че solifenacin е медикамент, чиято доза може да се коригира според напредъка на лечението и съобразно нуждите на пациента. Нещо повече – 4 седмици след започване на лечението честотата на инконтиненцията при групата със solifenacin 5 мг е значително по-ниска от тази в групата с tolterodine 4 мг.
Организирано е и фаза III клинично проучване (плацебо контролирано, двойно сляпо), което прави обобщен анализ на четири проучвания в различни точки на света, включително и в САЩ, като обобщението показва, че solifenacin подобрява всички симптоми на СПМ, както и качеството на живота. Обобщеният анализ според характеристиките на всеки пациент потвърждава ефикасността и безопасността на solifenacin включително и за хора в напреднала възраст, за пациенти с остро заболяване, за пациенти с инконтиненция на урината, пациенти със сух СПМ и за пациенти с никтурия, но не и с нощна полиурия. Освен това в постмаркетингови наблюдения, проведени върху 4450 пациенти в Германия, за solifenacinе установено, че няма ефект върху сърдечната честота или кръвното налягане. В плацебо контролирани, двойно слепи проучвания (SUNRISE study и VENUS study) по отношение на неотложността – основен симптом на СПМ, броят на епизоди на неотложност при прием на solifenacin е значително по-нисък, отколкото в плацебо групата. Значението на проучването SUNRISE е, че то е първото, наблюдаващо броя на епизодите на неотложност като основна цел. Нещо повече, вторичната цел е оценка на удовлетвореността на пациента, която също беше значително подобрена. Във VENUS проучването пациентските оценки за неотложността бяха значимо подобрени в solifenacin групата, а времето от усещане за неотложност до болезнената нужда за уриниране бе значително удължено.

Други антихолинергични медикаменти
Darifenacin е препарат с изключително висока селективност за М3 рецепторния подтип, а също показва висока селективност към пикочния мехур, отколкото към слюнчените жлези при проучвания върху животни. Въпреки това със загриженост бе повдигнат въпросът за нежелани лекарствени реакции върху слюнчените жлези и стомашно-чревния тракт, където М3 рецепторите са многобройни.

Антидепресанти (Препоръчителна скала C)
Няколко вида от трицикличните антидепресанти (imipramine, triptanol, anafranil) са индикирани за енуреза или нощно напикаване, като imipramine е най-често използван медикамент в клинични условия. Imipramine има комплексно фармакологично действие, което включва сравнително слабо антимускариново въздействие, инхибиране на серотонин и норадреналин и антидиуретичен ефект. Въпреки това механизъмът на действие върху детрузорната свръхактивност предстои да бъде изяснен. Imipramine, изглежда, е полезен срещу нощна енуреза при децата, но неговата полезност като терапевтично средство при СПМ предстои да бъде адекватно оценена.
Едно проучване установява ефикасността при перорално приложение на по-висока доза (150 мг/ден) при възрастни пациенти с идиопатична детрузорна свръхактивност, докато друго отбелязва, че комбинацията от propantheline и imipramine е ефикасна. Това е доказано в контролирано проучване при деца с нощна енуреза – imipramine е ефективен при 10% до 70% от пациентите. Известно е, че сериозни последици върху сърдечно-съдовата система могат да възникнат с imipramine и други трициклични антидепресанти, включително ортостатична хипотония и камерна аритмия, и тъй като такива нежелани реакции може да се появят при децата, предпазливостта е препоръчителна.

Botulinum токсин (Препоръчителна скала C)
Смята се, че botulinum токсин инхибира контракциите на пикочния мехур чрез блокиране освобождаването на ацетилхолин от холинергичните нерви, главно като причинява химична денервация. В зависимост от вида тъкани инхибиторен ефект върху освобождаването на норадреналин също може да възникне.
Напоследък се твърди, че botulinum токсин има инхибиторен ефект и върху освобождаването на невротрансмитерите, като действа върху аферентните нерви. Инжектиране на botulinum токсин в стената на пикочния мехур се приема за обещаващ терапевтичен метод за СПМ, но полезността още не е адекватно проучена.
В Европа botulinum токсин се използва за лечение на парализа на клепачите или на лицето, спастична парализа, бръчки, хиперхидроза и езофагеална achalasia. Гел форма на медикамента също е разработена наскоро.
В урологичната сфера botulinum токсин първо бе инжектиран във външния сфинктер като лечение за детрузорно нестабилен външен сфинктер при пациенти с гръбначномозъчна увреда. Намаляване на налягането в уретрата при затваряне и при микция, както и подобряване на субективните симптоми са наблюдавани при 70-90% от пациентите. Когато се използва за пикочния мехур, botulinum токсин може да се прилага по различни начини. Например чрез инжектиране на около 30 места в сублигавичния слой на мехура или чрез инжектиране на 5/7 места в тригонума. Използването на ботулиновия токсин е описано при пациенти със заболявания, свързани със задържането на урина при неврогенен мехур (травма на гръбначния мозък, множествена склероза, мозъчносъдово разстройство и т.н.), както и при пациенти с идиопатична детрузорна свръхактивност, като подобряване на субективните симптоми се отчита при около 70-80% от случаите, а сериозни нежелани реакции не се отбелязват.

Невромодулация
Невромодулацията е терапевтичен метод, който цели да регулира уретралната функция и функцията на пикочния мехур чрез модулация на нервите. Това включва стимулация чрез различни методи на периферните нерви, които контролират уретралната и функцията на пикочния мехур. Поведенческата терапия и медикаментозното лечение са стандарт при лечението на СПМ. В Европа някои форми на невромодулация се използват като второстепенно (поддържащо) лечение при случаи на свръхактивност на детрузора, която е устойчива на подобно лечение. Неинвазивните форми на невромодулация включват трансвагинална, трансанална или перкутанна електрическа стимулация или магнитна стимулация, докато инвазивното лечение включва поставянето на импланти.

Електрическа стимулация
Електрическата стимулация включва прилагането на електрически импулси към таза чрез устройство, което използва перкутанен, трансвагинален или трансанален подход. Традиционно методът се използва за лечение на стрес инконтиненция, но последните доклади посочват и ползата при лечението на неотложна инконтиненция. Механизмът на действие не е добре познат, но се предполага, че включва пренасяне на електрически импулси – включително инхибиране на тазовите нерви чрез аферентна стимулация на пудендалните и хипогастралните нерви.

Магнитна стимулация
Магнитната стимулация включва индукция на мускулите на таза чрез нервно възбуждане от магнитна стимулация на таза и очакваните ползи са близки до тези, които са постигнати от пасивните упражнения за таза. Лечението е малко инвазивно и може да се прилага, дори пациентът да е облечен. Продължителността на лечението и детайлите в протоколите предстои да бъдат стандартизирани, като данните за ефикасността от рандомизирано проучване за СПМ при жени не е изцяло потвърдена.

Лечение на СПМ като усложнение от доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ)

Доброкачествената простатна хиперплазия и симптомите на СПМ
Най-честата причина за симптоматика на долните пикочни пътища при мъже на 60 и повече години е доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) – състояние, което често се свързва със свръхактивност на детрузора.
Подобна свръхактивност на детрузора преди беше известна като нестабилен пикочен мехур, но понятието беше отхвърлено и понастоящем състоянието е познато като идиопатична свръхактивност на детрузора. Хроничната обструкция на долните пикочни пътища води до намаляване на функционалния капацитет на пикочния мехур и изтъняване на стената му, което води до свръхактивност на детрузора. Връзката между този патологичен статус и симптомите на СПМ предстои да бъде разбрана напълно.
Между 50% и 75% от възрастните мъже, страдащи от ДПХ с обструкция на долните пикочни пътища, имат симптоматика на СПМ, но това не означава, че симптомите на СПМ ще изчезнат, ако не съществува обструкция на долните пикочни пътища. Също така наличието на симптоми на СПМ не включва задължително наличие на свръхактивен детрузор.
Причината за това е, че различни причини освен обструкцията на долните пикочни пътища допринасят за появата на симптоми на СПМ. Подобни причини са инфекция на пикочните пътища, инсулт, церебрална атрофия, инфаркт, причини, свързани с остаряването, които намаляват способността за задържане на урина през нощта, както и реакция към лекарствена терапия.

Ефикасност на хирургичното лечение по отношение на симптомите на СПМ при пациенти с ДПХ

Според насоките за лечение на ДПХ пациентите, за които хирургическото лечение е препоръчително, са тези със задържане на урината или ДПХ-свързани усложнения (инфекция на пикочните пътища, камъни в бъбреците, бъбречна недостатъчност), както и тези със средна до тежка форма на заболяването. Хирургическото лечение е най-инвазивното от всички възможности за лечение, но възможностите за преодоляване на обструкцията на долните пикочни пътища го правят най-ефективен избор за подобрение на нарушенията в уринирането. Повечето пациенти с ДПХ, които имат симптоми на СПМ, докладват за следоперативно подобрение, но честотата на симптомите на СПМ продължава и след хирургичната интервенция (трансуретрална резекция на простата; TUR-P) при 19 %, като честотата е дори по-висока при пациенти на и над 80 години, макар че не при всички обструкцията се е повторила. Факт е, че възможността за повторна поява на симптомите се увеличава с времето, но според дългосрочно наблюдение след TUR-P симптомите на СПМ се наблюдават при 63% от пациентите при проследяване повече от 12.6 години. Не съществува наблюдение за това как се отразява TUR-P върху свръхактивния детрузор, в някои доклади е посочено подобрение след операция, според други – няма подобрение. Дори чрез хирургична интервенция да съществува ранно подобрение на симптомите, не е задължително механизмът на подобрението да бъде изчистване на обструкцията, като е възможно при дългосрочно проследяване повторната проява да е причинена от различни физически промени, сред които остаряването влияе в по-голяма степен, отколкото обструкцията на долните пикочни пътища.

Ефикасност на лекарствената терапия за симптомите на СПМ при пациенти с ДПХ a1-Адреноблокери

Според насоките за лечение на ДПХ a1-блокерите са препоръчителни за пациенти с форма на заболяване от лека до средна и ползите могат да се проявят по-скоро. При няколко двойно слепи плацебо контролирани проучвания значително подобрение според Международната скала за оценка на симптомите на простатата и максимално освобождаване на урината е установено, когато a1-блокерите са първи избор в терапия за ДПХ. Повечето пациенти с ДПХ и симптоми на долните пикочни пътища реагират на a1-блокерите независимо дали страдат или не от обструкция на долните пикочни пътища, като при тях се наблюдава и подобрение на симптомите на СПМ. За сравнение симптомите на СПМ се подобряват при пациенти без обструкция на долните пикочни пътища при проучвания за налягането на урината, въпреки липсата на значително подобрение по отношение на максималното освобождаване на урината след лечение с a1-блокери.

Антихолинергични медикаменти (мускаринови блокери)
Антихолинергичните препарати подобряват симптомите на СПМ, включително честотата, неотложността и инконтиненцията, те са широко разпространени при лечението на идиопатична свръхактивност на детрузора (нестабилен детрузор).
Понастоящем позицията за антихолинергичните медикаменти за мъже със симптоматика на долните пикочни пътища е нестабилна, като тези медикаменти са противопоказани при пациенти с остра обструкция на долните пикочни пътища или със задържане на урината.

Комбинирана терапия от a1-блокери и антихолинергични медикаменти
Рандомизирано клинично проучване сравнява ползите от комбинирана терапия, която включва a1-блокер и антихолинергичен препарат и a1-блокер монотерапия при пациенти с ДПХ. Tamsulosin (0.4 мг) монотерапия и tamsulosin (0.4 мг) плюс незабавно освобождаващ се tolterodine (2 мг, два пъти дневно) са сравнени в рамките на три месеца при 50 пациенти с ДПХ с лека или средна форма на обструкция на долните пикочни пътища и свръхактивен детрузор. Значително подобрение на качеството на живот се наблюдава при комбинираната терапия, максималната степен на неволни контракции, капацитетът на пикочния мехур при неволни контракции на детрузора и максималният капацитет на пикочния мехур са значително подобрени в групата, подложена на комбинирана терапия в сравнение с монотерапията. Обемът на остатъчната урина не е променен забележимо, не се наблюдават случаи на задържане на урината.

Лечебен алгоритъм
Свръхактивният пикочен мехур – СПМ, е клиничен синдром с различни причини, който се характеризира със симптомите на неотложност, честота и неотложна уринарна инконтиненция. Задължително е за клиницистите да поставят акуратна диагноза на заболяването и да осигурят подходящо лечение.
Когато се изяснява диагнозата СПМ, важно е да се изключат други заболявания със сходни симптоми, като в същото време се отчита, че някои от причините за СПМ трябва поне веднъж да бъдат оценени от специалист, за да се осигури по-ефективно ниво на лечението. Необходимо е да се изключат малигнени болести – рак на пикочния мехур, рак на простатата, калкулози на уринарния тракт – камъни в пикочния мехур, камъни в уретрата, както и възпалителни заболявания на долните пикочни пътища – бактериален цистит, простатит, уретрит, интерстициален цистит, както и за СПМ, причинен от обструкция на долните пикочни пътища – ДПХ, или от неврологични заболявания.
Лечебният алгоритъм е удобен за приложение от общопрактикуващите лекари, с обяснение къде да се внимава при всяка стъпка от лечебния процес:
1. При пациенти със СПМ с предистория, които получават лечение за друго неврологично зяболяване – цереброваскуларна увреда, нараняване на гръбначния стълб и т.н., трябва да се направи консултация със специалист. Уродинамично изследване е необходимо.
2. Ако няма предистория на неврологично заболяване, интервюирайте пациента отново детайлно за симптомите. Оценка на специалист е необходима, ако е налице уринарна инконтиненция при натиск върху стомаха, при болки в пикочния мехур, при остри микционни смущения. Ако такива се изключат, продължете към анализ на урината.
3. Ако при уринния анализ се установи хематурия, ако има пиурия или болки при микция, тогава може да се мисли за рак на пикочния мехур или за друг тумор в уринарния тракт. Уринната цитология често е позитивна, но негативен резултат от цитологията не е достатъчен да отхвърли малигнен процес. Тъй като ракът на пикочния мехур често се свързва с макроскопска хематурия, оценка на специалиста е необходима дори хематурията да е установена само веднъж.
4. Ако хематурия, болки при микция са съпроводени от пиурия, необходимо е да се отдиференцират възпалителен процес на долните пикочни пътища /бактериален цистит, простатит, уретрит, уринарна калкулоза, камъни в пикочния мехур, камъни в уретрата/.
При ясно откроено остро възпаление на долните пикочни пътища назначете антимикробно лечение. Оценка на специалист е необходима, ако подобрение не настъпи в сравнително кратко време.
5. Обърнете внимание, ако уринната находка е нормална при мъже с обструкция на долните пикочни пътища, дължаща се на ДПХ. Възможно е да има детрузорна контрактилност при възрастни пациенти от двата пола. Така или иначе обструкция на долните пикочни пътища и детрузорна нестабилност се диагностицират от специалист, не е възможно общопрактикуващите лекари да диагностицират такива състояния. В такъв случай се знае емпирично, че остатъчната урина е маркер в известен смисъл, но не са достатъчни доказателствата за това.
6. За безопасно лечение с антихолинергични средства пациентите, които се оплакват от проблеми при отделяне на урина и имат висок обем остатъчна урина – 50 и повече мл, както и симптоми на СПМ, трябва да бъдат изпратени на специалист преди старта на лечението.
7. Тъй като лечението продължава според алгоритъма, лечебните препоръки се различават за жени с нормална уринна находка и ниска остатъчна урина и за мъже с нормална уринна находка и нисък обем остатъчна урина. Така или иначе, дори ако симптомите на СПМ се подобрят от антихолинергичните препарати, необходимо е често наблюдение на пациента – да не се увеличи остатъчната урина или да не се влошат процесите на отделяне на урина. Ако не се постигне подобрение чрез промяна в стила на живот, чрез терапия, чрез промяна в поведението и чрез лекарствената терапия, пациентът трябва да бъде изпратен веднага при специалист за консултация.
Измерването на обема на остатъчната урина е задължително при лечението на СПМ от общопрактикуващия лекар. Разбира се, случва се поради напрежение в работата или по други причини клиницистът да не намери време да измери остатъчната урина. Ето защо предлагаме практически препоръки за медикаментозна терапия с антихолинергични препарати при следните правила, класифицирани според възрастта и пола.

Практически препоръки за медикаментозно лечение на СПМ – правила за лечение с антихолинергични препарати според пол и възраст

СПМ при жени
Антихолинергичните препарати са метод на избор при доказан СПМ. Тъй като СПМ и детрузорна нестабилност могат заедно да се наблюдават при възрастни жени /над 80 години и повече/, такива пациентки трябва да се насочат към специалист, ако симптомите на отделяне са остри и ако остатъчната урина е 50 или повече мл.

СПМ при мъже под 50 години
Когато е налице СПМ при сравнително млади мъже, те трябва да се консултират със специалист поне веднъж – да се изключи коморбидно неврологично заболяване /стеноза на гръбначните канали/, както и урологично заболяване /простатит/, склероза на мехурната шийка, стриктури на уретрата.

СПМ при мъже над 50 години
Тъй като е налице голяма вероятност СПМ да бъде усложнение на ДПХ, започнете с алфа-блокер, ако установите симптоми на отделянето. Ако няма подобрение на симптомите на СПМ, антихолинергичен препарат може да се включи, но след консултация с уролог. Симптоми на отделянето е общо наименование на тези симптоми, които характеризират трудности при отделяне на урина – тънка струя, прекъсване на струята, задържане на урина.

Референции
1. Abrams,P., Kelleher,C.J.,Kerr,L.A.,Rogers,R.G. Overactive bladder significantly affects quality of life. Am.J.Manag.Care, 2000; 6(Suppl.11):S580-590
2. Milsom,I.,Abrams,P.,Cardozo,L.,et.al. “How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population based prevalence study, BJU Int.,2001;87:760
3. Steward,WF, Van Rooyen,Cundiff, G.W. et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States, World J.Urol.,2003;20:327.
4. Irwin,D.E., Milsom,I, Hunskaar,S. et. al. ” Population based survey of urinary incontinence, overactive bladder and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study; Eur. Urol., 2006, 50:1306
5. Chapple,C., van Kerrebroeck, Pl., Tubaro, A. et al. Clinical efficacy, safety and tolerability of once-daily Fesoterodine in subject with overactive bladder., Eur.Urol., 2007; 52;1204-1212.
6. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence society. Neurourol. Urodyn. 2002; 21: 167–78.
7. van Brummen HJ, Heintz APM, van der Vaart CH. The association between overactive bladder symptoms and objective parameters from bladder diary and filling cystometry. Neurourol. Urodyn. 2004; 23:38–42.
8. Homma Y, Paick JS, Lee JG, Kawabe K. Clinical efficacy and tolerability of extended-release tolterodine and immediate-release oxybutynin in Japanese and Korean patients with an overactive
bladder: A randomized , placebo-controlled trial. BJU Int. 2003;92:741–7.
9. Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G, Moore K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: Systematic review. BMJ 2003; 326: 841–4.
10. Homma Y, Yoshida M, Obara K, Seki N, Yamaguchi O. Development and validity of the Overactive Bladder Symptom Score (OABSS). Jpn J. Urol. 2005; 96: 182.
11. Nygaard IE, Kreder KJ, Lepic MM, Fountain KA, Rhomberg AT. Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge and mixed urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol.
1996; 174:120–5 (Level II).
12. Burgio KL, Goode PS, Locher JL et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: A randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2293–99 (Level I).
13. Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, Fisfis J, Perimenis P, Barbalias G. Combination treatment with an [alpha]-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: A prospective,
randomized , controlled study. J. Urol. 2003; 169: 2253–6 (Level II).
14. Yamaguchi O. Long-term safety and efficacy of solifenacin succinate in patients with overactive bladder. Jpn Pharmacol Ther. 2006; 34:S69–86 (Level V).
15. Chapple CR, Fianu-Jonsson A, Indig M et al. for the STAR study group. Treatment outcomes in the STAR study: A subanalysis of solifenacin 5 mg and tolterodine ER 4 mg. Eur. Urol. 2007; 52:1195–203 (Level I).
16. Chapple CR, Cardozo L, Steers WD, Govier FE. Solifenacinsignificantly improves all symptoms of overactive bladder syndrome. Int. J. Clin. Pract. 2006; 60: 959–66 (Level I).
17. Cardozo L, Castro-Diaz D, Gittelman M, Ridder A, Huang M. Reductions in overactive bladder-related incontinence from pooled analysis of phase III trials evaluating treatment with solifenacin.
Int. Urogynecol. J. 2006; 17: 512–19 (Level I).
18. Abrams P, Swift S. Solifenacin is effective for the treatment of OAB dry patients: A pooled analysis. Eur. Urol. 2005; 48: 483– 7 (Level I).
18. Cardozo L, Nagy G, Kiss L et al. Solifenacin in the treatment of urgency symptoms of overactive bladder in a flexible dose, placebo controlled trial (the SUNRISE study). Int. Urogynecol. J. 2006; 17 (Suppl 2): S88–9 (Abstr 052) (Level I).
19. Reitz A, von Tobel J, Stöhrer M et al. European experience of 184 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for neurogenic incontinence. Neurourol. Urodyn.
2002; 21:427–8 (Level V).
20. Giannantoni A, Di Stasi SM, Stephen RL, Bini V, Costantini E, Porena M. Intravesical resiniferatoxin versus botulinum-A toxin injections for neurogenic detrusor overactivity: A prospective
randomized study. J. Urol. 2004; 172: 240–3 (Level II).
21. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, Hattori T, Suda S. Randomized, double-blind study of electrical stimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity. Urology 2000; 55: 353–7 (Level II).
22. Fujishiro T, Takahashi S, Enomoto H, Ugawa Y, Ueno S, Kitamura T. Magnetic stimulation of the sacral roots for the treatment of urinary frequency and urge incontinence: An investigational study and placebo controlled trial. J. Urol. 2002; 168: 1036–9 (Level II).
23. Nitti VW, Kim Y, Combs AJ. Voiding dysfunction following transurethral resection of the prostate: Symptoms and urodynamic findings. J. Urol. 1997; 157: 600–3 (Level V).
23. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, Carlsson M, Bavendam T, Guan Z. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder:
A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 2319–28 (Level I).

ОЩЕ ЗА ЧЕСТОТО УРИНИРАНЕ ПРИ МЪЖЕТЕ

ЧЕСТО УРИНИРАНЕ ПРИ ЖЕНИТЕ