Салтиров Ил., Драгиев Д., Николов Св., Василев Вл., Василев Д., Петков Ц.,
Петкова Kр.
Катедра Урология и Нефрология
МББАЛ – София, Военномедицинска академия
РЕЗЮМЕ
Въведение: Заместването на пикочния мехур с резервоар от илеум след радикална
цистопростатектомия се явява разумно решение за повишаване на качеството на живот при
селектирани пациенти. Предимствата се изразяват в липса на стоми и външни колектори,
намаляване на психологическото неудобство и съхраняване на мъжката форма на поведение
при акта на микция.
Материал и методи: За пет-годишен период от 2003 до 2008 година сме лекували 540
пациента с карцином на пикочния мехур. При 46 от тях е извършена цистопростатектомия.
При 25 пациента е осъществена кожна деривация на урината, при 7 пациента – деривация по
метода на Mainz Pouch II и при 14 пациента – чрез илеален ортотопичен мехур.
Резултати: При пациентите с кожна деривация имахме затруднен дренаж на урината от
едната от кожните стоми при 7 пациента, което наложи поставяне на J интубиращ стенд.
При един пациент с кожна уретеростома се извърши реоперация поради некроза на дисталния
край на уретера с нова уретерокутанеостома. При 3 от пациентите с деривация в дебело
черво имахме периодично изостряща се уринарна инфекция , налагаща лечение с парентерален
антибиотик и при един пациент инсуфициенция на уретерната анастомоза, при което се
постави перкутанна нефростома на засегнатия бъбрек. При 2 пациенти с ортотопичен
пикочен мехур наблюдавахме инкомплетна инконтиненция за период от 3 месеца. Пери-
оперативна смъртност имахме при един пациент с ортотопичен пикочен мехур на 6-ти
следоперативен ден от спукване на мозъчна аневризма. Един пациент (T3b N2 M0 ) почина 6
месеца след операцията и един (T3а N2 M0 ) в края на 2-та година от мозъчна метастаза. Не
сме наблюдавали развитие на късни органни или лимфни метастази при пациентите с орто-
топичен пикочен мехур.
Заключение: Извършването на илеоцистопластика е предпочитан метод за уринна деривация
след цистопростатектомия. При наличието на запазен дистален сфинктер методът оси-
гурява континентен резервоар с ниско налягане и голям капацитет, без уретерален рефлукс и
с дневна и нощна уринна континентност. При невъзможност за създаване на илеален мехур
деривацията по метода на Mainz Pouch II е добра алтернатива. Уретерокутанеостомията е
показана при напреднал стадий на заболяването с лимфни или органни метастази, при кратка
очаквана преживяемост.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: карцином на пикочния мехур, радикална цистопростатектомия, уринна
деривация
ВЪВЕДЕНИЕ
Карциномът на пикочния мехур е един от основните проблеми в урологията от гледна точка на диагнозата и лечението, което се дължи на неговата висока честота на разпространение, висока рецидивност и неговия ход на развитие (1, 2).
Карциномът на пикочния мехур е на пето място като причина за смърт от злокачествени
заболявания (1.2% при жените и 4.0% при мъжете)(9,10). Радикалната цистектомия стана основен метод за лечение на инвазивния карцином на пикочния мехур. Усъвършенстването на хирургичната техника за деривация на урината и постоперативните грижи направиха цистектомията широко приложима операция със сравнително кратък постоперативен период (1, 3).
Заместването на пикочния мехур с резервоар от илеум след радикална цистопростатектомия се явява разумно решение за повишава-не на качеството на живот при селектирани пациенти.
Предимствата се изразяват в липса на стоми и външни колектори, намаляване на психологическото неудобство и съхраняване на мъжката форма на поведение при акта на микция (4, 5, 6).
Целта на нашето изследване е ретроспективно, за пет годишен период от време да проучим резултатите от радикалната цистектомия при пациенти с инвазивен мехурен карцином и
определим негативните прогностични фактори, повлияващи преживяемоста, както и да изследваме качеството на живот в зависимост от използвания начин за деривация на урината.
Научете още за рака на пикочния мехур
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За пет годишен период от 2003 до 2008 година в Катедрата по урология и нефрология на Военномедицинска академия сме лекували 540 пациента с карцином на пикочния мехур. При 46 мъже от тях е извършена цистопростатектомия. (фиг. 1).
При 25 пациента (54%) е осъществена кожна деривация на урината, при 7 пациента (15%)
– деривация по метода на Mainz Pouch II и при 14 пациента (31%), чрез илеален ортотопичен
мехур (фиг. 2).
От 43 живи пациента (93%) са проследени 32 пациента за среден период от наблюдение 17.4 месеца. Извършван е физикален преглед, абдоминална егография, лабораторни изследвания, кръвно-газов анализ, урокултура и пациентите са отговаряли на въпроси свързани с качеството на живот след операцията. При необходимост са извършвани рентгеноконтрастни изследвания.
Цистоскопия при кръв в урината и рак на пикочния мехур
РЕЗУЛТАТИ
Хистопатологичните изследвания на пикочния мехур след цистектомията установиха преходноклетъчен карцином в 97.8% (фиг. 3).
По патологичен стадий на тумора пациентите бяха разделени на две групи: пациенти с тумор ограничен в стената на пикочния мехур (pT2 – pT3a – 41.3%) и пациенти с тумор инфилтриращ перивезиклните тъкани или съседни органи (pT3b – pT4 – 58.7%) (фиг.4).
Туморът беше градиран като G1, G2 и G3 в съответно 3.4%, 22.5% и 74.1%. Обхващане на регионални лимфни възли беше хистологично потвърдено при 21 пациента (45%) (фиг. 5).
УСЛОЖНЕНИЯ
При пациентите с кожна деривация имахме затруднен дренаж на урината от едната от кожните стоми при 7 пациента, което наложи поставяне на J интубиращ стенд. При един пациент с кожна уретеростома се извърши реоперация поради некроза на дисталния край на уретера с нова уретерокутанеостома.
При 3 от пациентите с деривация в дебело черво имахме периодично изостряща се уринарна инфекция, налагаща лечение с парентерален антибиотик.
При един пациент с деривация в дебело черво се получи инсуфициенция на уретерната анастомоза, при което се постави перкутанна нефростома на засегнатия бъбрек.
При 2 пациенти с ортотопичен пикочен мехур наблюдавахме инкомплетна инконтиненция за период от 3 месеца.
Периоперативна смъртност имахме при един пациент с ортотопичен пикочен мехур на 6-ти следоперативен ден, причинена от спукване на мозъчна аневризма. Един пациент (T3b N2 M0, G3 ) почина 6 месеца след операцията и един (T3а N2 M0, G3 ) в края на 2-та година от мозъчна метастаза.
Не сме наблюдавали развитие на късни органни или лимфни метастази при пациентите с ортотопичен пикочен мехур.
ОБСЪЖДАНЕ
Като негативни фактори с прогностична стойност при пациентите с карцином на пикочния мехур, при които е извършена цистопростатектомия определяме перивезикалната инвазия на тумора (pT3b – pT4), лимфните метастази pN+ и ниската диференциация на тумора G3. Тези параметри бяха свързани с постоперативна смъртност в рамките на 2 години след операцията.
Възрастта на пациентите и предоперативно установените функционални нарушения на горния уринарен тракт (хидронефроза, ХБН I ст.) не оказваха влияние върху преживяемоста.
Качеството на живот беше сходно и за трите групи пациенти (уретерокутанеостомия, Main Pauch II и илеален мехур), но бяха установени някои разлики, отнасящи се за общото състоя-ние на пациентите.
Пациентите с деривация на урината в дебелото черво определят своя предоперативен здравен статус, като по-лош в сравнение с останалите две групи. Пациентите с континентна деривация на урината показват по-добро емоционално състояние и ниска степен на безпокойство за професионалните и социалните си ангажименти, както и за грижите за собственото си обслужване.
Пациентите с обикновена уринна деривация (уретерокутанеостомия, нефростомия) показаха добра психологична адаптация въпреки създаденото трудно положение по отношение на хигиена и обслужване.
Радикалната цистектомия е най-добрият метод за лечение на инвазивния карцином на пикочния мехур, въпреки че по литературни данни предлага малка вероятност за пълно излекуване на пациента. Съобщава се за преживяемост от 5 години при около 1/5 пациентите, като около половината от смъртните случаи са през първата година след операцията (8, 9).
Най-добрите кандидати за радикална цистектомия са пациентите с ограничен в границите на органа тумор с висока или средна степен на диференциация (G1, G2) (7,10). При другите случаи цистектомията е палиативна операция, при която е оправдан обикновен метод за деривация на урината (уретрокутанеостомия, перкутанна нефростомия) (10).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Извършването на илеоцистопластика е предпочитан метод за уринна деривация след цистопростатектомия. При наличието на запазен дистален сфинктер методът осигурява континентен резервоар с ниско налягане и голям капацитет, без уретерален рефлукс и с дневна и нощна уринна континентност и добро качество на живот. Избягват се неудобствата на обслужването, психологическата и социална адаптация, съществуващи при пациентите, при които се налага извършване на кожна деривация или перутанна нефростомия.
При невъзможност за създаване на илеален мехур деривацията по метода на Mainz Pouch II е добра алтернатива.
Уретерокутанеостомията е показана при напреднал стадий на заболяването с лимфни
или органни метастази, при кратка очаквана преживяемост.
КНИГОПИС
1. Панчев П., Хр. Куманов, П. Петров. Деривации след цистектомия – правило или
овладени техники. Хирургия 1999; 4: 20-22.
2. Панчев П., Хр. Куманов, Кр. Янев. Континентна деривация на урината тип (а
modo) Майнц II. Хирургия 1999; 6: 16-18.
3. Славов Ч. Трайни деривации на урината – сегашно състояние и перспективи. Хирургия
1999; 1: 67-74.
4. Чакъров Ст. Ортотопичен пикочен мехур от илеум чрез автоматични шевове след
радикална цистопростатектомия. Хирургия 1997; 1: 7-12.
5. Шопов А., А. Банчев, В. Сираков Модифициран ортотопичен мехур от илеум.
Урология 2002; 8; 3: 72-77.
6. Шишков Д., Г. Матеев, Ив. Касабов. Ерзац мехур от тънко черво след радикална
цистектомия по метода на Щудер. Урология 2000; 6; 3: 91-93.
7. Studer, U.E.,Zingg, E.J. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12
years’ experience with 200 patients. Urol Clin North Am, 24: 781, 1997.
8. Benson, M.C., Seaman, E.K., Olsson, C.A. The ileal ureter neobladder is associated with a high
success and a low complication rate. J Urol, 155: 1585, 1996
9. Gschwend JE. Bladder substitution. Curr Opin Urol 2003; 13(6):477-82. Overview on last
year`s developments in bladder substitution.
10. Madersbacher S, Studer UE. Contemporary cystectomy and urinary diversion. World J Urol 2002;
20(3):151-7. Important developments in radical cystectomy and urinary diversion that were
accomplished during the last decade are reviewed.
