Генадиев Цв., Гайдаров Д., Велева В.
Университетска болница “Лозенец”, София
РЕЗЮМЕ: Предстяваме нашите първи пет случая на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия при карцином на простатата. За периода януари – декември 2008 в нашата клиника извършихме ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при 5 мъже с биопсично доказан простатен карцином стадий T1c дo T2b. Приложихме оперативната техника на професор Stolzenburg J-U от Лайпциг. Използвахме пет троакара и извършихме екстраперитонеално операциите. Без интраоперативни усложнения и конверсия. Един случай на паравезикален урином поради прошиване на дистален уретер. Без конверсия или реоперация. Първите случаи на ендоскопската екстраперитонеална радикална простатектомия в нашата практика приемаме за успешни.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия, първи резултати.
ВЪВЕДЕНИЕ
През 1997г. се появява първото съобщение на един случай на екстраперитонеална ендоскопска ретропубична простатектомия. Raboy A. et al. описват екстраперитонеалния достъп до Рециевото пространство и следващите етапи подобно на отворената класическа простатектомия (1). Анастомозата се извършва чрез външно връзване на предварително наложените конци. Екстраперитонеалната ендоскопска радикална простатовезикулектомия се налага в практиката и поради това, че класическите урологични операции са предимно ретроперитонеални. Stolzenburg J-U et al. публикуват значителен брой случаи на извършена екстраперитонеална ендоскопска радикална простатектомия. Резултатите са напълно сравними с трансперитонеалната техника и предпазват от
усложненията на трансперитонеалния достъп (2, 3, 4, 5).
ЦЕЛ
Да представим нашите първи случаи на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при пациенти с доказан биопсично карцином на простата.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За периода януари – декември 2008 година извършихме ЕЕРПЕ при пет пациенти с карцином на простатата. Средна възраст 65,5 години (от 61 до 66 години), средна стойност на тотален простатоспецифичен антиген 6.47ng/ml (5.8 – 13.8), средна стойност на сбор по Gleason – 3 (0-5). Приложихме оперативната техника на професор Stolzenburg J-U от Лайпциг. Позицията на пациента е с леко отведени долни крайници и опора на раменете за Тренделенбург позиция. Под десния мускулус ректус абдоминис са поставя балон-троакар и под камерен контрол се отпрепарира рециевото пространство. Поставят се вляво латерално 10 мм троакар, вляво медиално 5 мм, а в дясно и двата
работни троакара са 5 мм. Отпрепарирането на простатата и семенните мехурчета се извършва, като се следва принципа на класическата ретропубична радикална простатектомия. Използвахме ултразвукова ножица и биполярна щипка. Препаратът се поставя в сак за препарати. Отстранява се през разширения отвор на латералния 10 мм троакар вляво. Уретровезикалната анастомоза се извършва интракорпорално с 6 до 8 единични 3/0 резорбируеми конци. Поставя се 18 шариера уретрален катетър. Параанастомозен тръбен дренаж. Антибиотична и антикоагулантна профилактика. Пациентът се изправя до леглото още в деня на операцията. Приема течности в същия ден. Най-рано на 5 следоперативен ден се извършва цистография и при липса на екстравазат се сваля уретралният катетър. Пациентът уринира с волево прекъсване на струята, с което доказваме контрол върху микцията. На следващия ден пациентът се изписва от клиниката.
РЕЗУЛТАТИ
Средно оперативно време 300 минути (от 360 до 270 минути). Размер на уретралния катетър, поставян интраоперативно – 18 шариера. Средна продължителност на уретралния катетър – 8 дни (от 5 до 25).
Среден болничен престой – 10 дни (от 8 до 30 дни). След сваляне на уретралния катетър пациентите бяха частично инконтинентни. Двама от пациентите бяха напълно континентни. При един от пациентите се установи паравезикален урином поради прошиване на интрамуралната част на уретера с анастомозен шев. Цистоскопски се отстрани конеца и се постави уретрален катетър за 25 дни. На контролната цистография без данни за екстравазат.
За доказване на кръвозагубата е изследван хемоглобина от кръвната картина след операцията. Средна стойност на следоперативен хемоглобин при пациентите е 114g/dL (от 99 до 145). Не е извършвано кръвопреливане при нито един пациент. Без конверсия в отворена операция. Онкологични резултати: без случай на положителни хирургични граници. Нямаме случай на пълна инконтиненция.
ДИСКУСИЯ
Лапароскопската радикална простатектомия е широко прилагана за лечение на простатен карцином в начален стадий. Първата операция е извършена през 1999 година от Schuessler WW et al. (6, 7). Трансперитонеалната оперативна техника се усъвършенства от Guillonneau и Vallancien (8, 9, 10, 11). През 1997г. се появява първото съобщение на един случай на екстраперитонеална ендоскопска ретропубична простатектомия. Raboy A. et al. описват екстраперитонеалния достъп до Рециевото
пространство и следващите етапи подобно на отворената класическа простатектомия (1).
В нашата клиника започнахме извършването на лапароскопска радикална простатектомия от 2005 година (12). От началото на 2008 година извършваме екстраперитонеална ендоскопска радикална простатектомия по техниката на Stolzenburg J-U. Установихме, че достъпът и поставянето на троакарите при екстраперитонеалната операция е сравнително лесен и не крие рискове, както при трансперитонеалната техника. Основният принцип на простатектомията се прилага и тук. Следоперативният период не се различава от този при нашите трансперитонеални случаи. Кръвозагубата, обезболяването и болничният престой са съпоставими.
Научете още за лечението на рак на простатата
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ендоскопската екстраперитонеална радикална простатектомия е метод за лечение на простатен карцином в начален стадий. Извършва се с по-малко рискове от трансперитонеалната техника, но резултатите не се различават съществено. За усъвършенстване на метода е необходимо увеличаване брой на случаите.
ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА
1. Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic
prostatectomy Urology. 1997 Dec; 50(6): 849-53
2. Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Horn L, Truss MC, Jonas U, Dorschner W. Endoscopic
extraperitoneal radical prostatectomy: initial experience after 70 procedures. J Urol. 2003 Jun; 169(6): 2066-71.
3. Stolzenburg JU, Do M, Pfeiffer H, König F, Aedtner B, Dorschner W. The endoscopic extraperitoneal
radical prostatectomy (EERPE): technique and initial experience. World J Urol. 2002 May; 20(1): 48-55
4. Stolzenburg JU, Truss MC, , Rabenalt R, Do M, Pfeiffer H, Bekos A, Neuhaus J, Stief CG, Jonas U,
Dorschner W. Die endoscopische extraperitoneale radikale Prostatectomie (EERPE) Urologe (A) 2004, 43: 698-707
5. Stolzenburg JU, Truss MC, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Dunzinger M, Aedtner B, Stief CG, Jonas U,
Dorschner W. Evolution of endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE) – technical improvements
and development of a nerve-sparing, potency-preserving approach World J Urol. 2003 Aug; 21(3): 147-52. Epub 2003 Jul 25
6. Schuessler WW, Kavoussi LR., Clayman RV, Vancaille TH. Laparoscopic radical prostatectomy: initial
case report. J Urol. 1992; 147: 246A.
7. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: initial
short-term experience. Urology. 1997 Dec; 50(6): 854-7
8. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy:
technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol. 1999; 36(1): 14-20
9. Guillonneau B. Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris experience. The
Journal of Urology, 163/418-422, Feb 2000
10. Guillonneau B. Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris Technique The
Journal of Urology, 163/1643-1649, June 2000
11. Guillonneau B, Gupta R, El Fettouh H,
Cathelineau X, Baumert H, Vallancien G. Laparoscopic [correction of laproscopic] management of rectal injury
during laparoscopic [correction of laproscopic] radical prostatectomy. J Urol. 2003 May;169(5):1694-6
12. Цв. Генадиев, Д. Гайдаров, В. Велева, П. Петров. Лапароскопска радикална простатектомия
– първи случаи в нашата практика. Медицински преглед(хирургични заболявания), 10-16; 4/2007
АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Д-р Цветин Генадиев,
Клиника по Урология, Университетска болница „Лозенец” ул. Козяк 1, София 1407, тел. 9607669,
E-mail: genadievi@abv.bg
