Янев Кр., Георгиев М., Орманов Д., Димитров Пл., Василев В., Кирилов С., Симеонов П., Панчев П.
Клиниката по Урология, УМБАЛ”Акександровска”, София
РЕЗЮМЕ
Лапароскопската хирургия се прилага в различни области на урологичната практика, включително и при уретеролитотомия. От февруари 2007 до юли 2009година при 6 пациенти, от които 4 мъже и 2 жени, при средна възраст 45,2 години (от 25 до 62г.), бе извършена ретроперитонеоскопска уретеролитотомия за лечение на конкременти в горните пикочни пътища (4 в дясно, 2 ляво). Двама от пациентите са имали предхождаща ЕКЛТ, е проведена отворена уретеролитотомия преди 10 години от същата страна. Не са наблюдавани интраоперативни и следоперативни усложнения, и не се е налагала конверсия. Една пациентка е реоперирана 6 месеца по-късно поради изразена стеноза в зоната на уретеролитотомията. Ретоперитонеоскопска уретеролитотомия е показана основно при уретерни камъни със сериозни сраствания или след неуспешна предхождаща ЕКЛТ или уретероскопия. Независимо от това може да се има в предвид като първично лечение преди извършването на отворена операция.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: РУЛ – ретоперитонеоскопска уретеролитотомия, ЕКЛТ- екстракорпоралната литотрипсия, УРС – уретероскопията
SUMMARRY
Laparoscopic surgery is applied in different fields of urology practice, including ureterolitothomy. From February 2007 to July 2009 retroperitoneoscopic ureterolitothomy for treatment of stones in the upper urinary tract was performed to 6 patients- 4 men and 2 women with mean age 45.2 years (25 to 62y), (4 right, 2 left). In two cases ESWL was held prior the surgery. The same patients have passed open ureterolitothomy 10 years ago on the same side. There were no intraoperative and postoperative complications, or conditions which required conversion. One patient was reoperated 6 months later because of marked ureter narrowing in the area of ureterolitothomy. Retoperitoneoscopic ureterolitothomy is indicated mainly in ureter stones with severe adhesions or after failed previous ESWL or ureteroskopy. Nevertheless, it can be borne in mind as primary treatment prior to open surgery.
KEYWORDS: retoperitoneoscopic ureterolithotomy, ESWL, URS – ureteroscopy
ВЪВЕДЕНИЕ
Въвеждането на екстракорпоралната литотрипсия (ЕЛПК), уретероскопията (УРС) както и перкутанната бъбречна хирургия доведе до истинска революция в лечението на уретерните камъни. По този начин рязко спадна процентът на отворените операции при този вид патология. Тези минимално инвазивни техники обаче не винаги са достатъчно ефективни, особено при по-големите и инклавираните конкременти (16).
Лапароскопската хирургия се прилага в различни области на урологичната практика, включително и при уретеролитотомия. За първи път в урологичната практика през 1979 година Wickham и сътр., извършват ретоперитонеоскопска уретеролитотомия без шев на уретера (20). След този исторически доклад за известен период от време се отчита намалена терапевтична лапароскопска урологична дейност. Първата трансперитонелана лапароскопска уретеролитотомия е направена от Raboy и сътр., през 1992 година (8). След въвеждането от Gaur (1992) на хидравличната балонна дилатация на ретроперитонеалното пространство, този достъп става широко застъпен в лапароскопската урологична практика (2). Налице са много сравнителни проучвания, които описват както ретроперитонеалния, така и трансперитонеалния лапароскопски подход като успешна алтернатива на отворената уретеролитотомия.
Целта на настоящото проучване е да представим нашия начален опит и да направим оценка на oперативно-техническите аспекти при ретоперитонеоскопската уретеролитотомия.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
От февруари 2007 до юли 2009 година при 6 пациенти, от които 4 мъже и 2 жени, при средна възраст 45,2 години (от 25 до 62г.), бе извършена ретроперитонеоскопска уретеролитотомия за лечение на конкременти в горните пикочни пътища (4 в дясно, 2 ляво). Предопера-
тивната диагностика е извършена посредством ехография и екскреторна урография. Всички конкременти са рентгенопозитивни и са локализирани в проксималната трета на уретера с умерена до тежка хидронефроза в един от случаите. Двама от пациентите са имали предхождаща ЕКЛТ. При единия от тях са проведени 4 процедури на ЕКЛТ за една година. При един от другите четирима пациенти е проведена отворена уретеролитотомия преди 10 години от същата страна. Прилага се стандартна предоперативна подготовка и обща интубационна анестезия.
ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА
Пациентът се позиционира в латерално положение. Прави се 2 см разрез под върха на 11 ребро. Трансверзалната фасция се инцизира и парареналната тъкан се избутва с пръст на сляпо, колкото е възможно, целта е перитонеумът да отиде напред и да се създаде достатъчно пространство за въвеждане на балонния дилататор. Балонният дилататор се поставя в ретроперитонеалното простанство и се извършва неговата дилатация. След дилатирането и премахването на балона поставяме три порта по типичния „Cleveland” достъп и се създава ретропневмоперитонеум (два 10мм троакара и един 5мм). Втори и трети порт поставяме (10 и 5 мм троакари) под визуален контрол съответно по средна медиоклавикуларна линия и задна аксиларна линия. След откриването на уретерния конкремент, уретерът се инцизира лонгитудинално точно върху камъка и последния се екстрахира посредством форцепс. Цялостта на уретера се възстановява с интракорпорален продължителен шев с 4-0 викрил. Пред- или интраоперативно поставяме стенд DJ или полиетиленова протеза. При двама от пациентите не бе поставен стенд, тъй като тъканите около уретера изглеждаха здрави.
РЕЗУЛТАТИ
В четири от случаите ретроперитонеоскопската уретеролитотомия се извърши в дясно, а в два от случаите в ляво. Средното оперативно време е 88,00 минути (от 65 до 150 минути). Средната секреция от парареналния дренаж е 138 мл. за 24 часа (от 50 мл. до 150 мл.). Средната кръвозагуба е 86 мл. (от 50 мл. до 120 мл.). Екстрахираните конкременти бяха с размери от 1см до 1,8см (среден размер 1,4см), (снимка No1, снимка No2). При пациентите след ЕЛПК отделните фрагменти се екстрахираха последователно (снимка No3). При 4 от случаите интраоперативно сме поставяли полиетиленови протези (6Fr) без да ги фиксираме допълнително, в един от случаите предоперативно се фиксира стенд тип DJ(6Fr), а в един случай не сме поставяли протеза, като уретера се заши с продължителен шев. Уретралните катетри се свалиха на втория или третия следоперативен ден, като парареналните дренажи се екстрахираха 24 часа по-късно, като в случая, при който не поставихме стенд, секрецията от парауретералния дренаж про- дължи до петия следоперативен ден. Обезболяване се налагаше през първите 12 до 24 часа. Средният болничен престой е 5 дни (от 4 до 7 дни). Периоперативна антибиотична профилактика е прилагана при всички случаи.. Не са наблюдавани интраоперативни и следоперативни усложнения, и не се е налагала конверсия. Следоперативно в 1 случай сме наблюдавали подкожен емфизем, който отзвуча спонтанно от 24 до 48 часа. Уретералната протеза се отстраняваше след четири до шест седмици. Всички пациенти се проследяват ехографски на всеки три месеца, като на шестия следоперативен месец се провежда екскреторна урография. След първата година пациентите подлежат на шест месечни контролни прегледи (УЗД, кръвни показатели, уринни показатели).
В случая при който не бе поставена про- теза, пациентката се яви на контролен преглед след 6 месеца. От проведената екскреторна урография се установява афункция на бъбрека, а ретроградната уретерография показва тежка филиформена стеноза на уретера с приблизителна дължина 3см локализирана на грницата на проксимална и средна трета на уретера. Па- циентката е оперирана като е извършена либерация на уретера и е поставен стенд тип DJ(6Fr) за 3 месеца.
Снимка 1
Снимка 2
Снимка 3
ОБСЪЖДАНЕ
Хирургичното лечение на бъбречно-каменната болест се промени драматично благодарение на развитието на перкутанната бъбречна хиругия, добрите резултати от екстракорпоралната литотрипсия, уретероскопията и техническия напредък при инструментариума за интракорпорална литотрипсия (4). Редица автори съобщават, че честотта на отворените операции след въвеждането на ЕКЛТ и ендоскопската хирургия е от порядъка на 0,3 до 5,4 % (5, 6). Независимо от това, че повечето пациенти с бъбречни и уретерни камъни може да се лекуват с по- малко инвазивни техники, отворената операция продължава да е добра алтернатива при не малък брой случаи (4). Индикациите за нея са: усложнена литизна болест, неуспех на по- малко инвазивните техники, анатомични анома- лии, затлъстяване или просто желание на пациента (7).
Основното преимущество на ретроперитонеоскопската хирургия е възможността да се отстраняват значително усложнени камъни посредством еднократна минимално инвазивна процедура. Според Watson et al. (21) първият опит при уретероскопията е успешен в 87% и само при 23% от пациентите фрагментите от камъните са евакуирани след процедурата. При ЕЛПК необходимостта от повторна интервенция е налице в до 36% от пациентите. Допълнителни процедури се налагат в до 46% от пациентите, включително: уретероскопия (до 18%) и вторично репозициониране (до 26%), (21). Въпреки че рискът от наличието на остатъчни фрагменти след първоначално лечение на големи уретерални конкременти е значително по- висок след екстракорпоралната литотрипсия като монотерапия (50%) в сравнение с перкутанната нефролитотомия (26,7%), последната изисква вторична анестезиологична процедура или по-продължителен болничен престой. При големи или инклавирани конкременти екстракорпоралната литотрипсия не се препоръчва поради невзможността да се отстранят напълно раздробените остатъци. Остатъчни фрагменти от инфектирани калкули, оставени в реналната система могат да доведат до рецидивиращи инфекции и последващ растеж на тези остатъци в по-големи конкременти (14, 17).
Поради минималната инвазивност на лапароскопската техника отворената уретеролитотомия постепенно се заменя с трансперитонеална или ретроперитонеална лапароскопска процедура за лечение на уретерните камъни. Ретроперитонеоскопската уретеролитотомия има следните предимства пред трансперитонеалната – не се отваря перитонеумът и е по-малък рискът от увреждане на коремни органи и магистрални кръвоносни съдове, не изтича урина в перитонеалната кухина, налице са по-ниска степен на морбидност, по-малък процент паралитичен илеус, по-кратки срокове на хоспитализация, по-кратък възстановителен период и по-слабо изразен болков синдром. На практика се спазват всички хирургични принципи за анатомична дисекция и пластична реконструкция на уретера, които се прилагат при отворените операции (18). От друга страна обаче ретроперитонеалният достъп осигурява по-малко работно пространство и в някои случаи е трудно откриването на уретера поради липса на анатомични ориентири. Според Harewood и сътр. (9) всеки 2 от 3 ретроперитонеоскопии преминават на трасперитонеални поради липса на достатъчно работно пространство. В проучването на Hemal и сътр. (10) се съобщава за по-ниска успеваемост при ретроепритонеоскопска уретеролитомия (75%), като конвертиране се е налагало по-често в началото на проучването и е било свързано с все още малкия опит на екипа. Резултатите на Byong и сътр. (16), също показват висок процент на конверсия. В сравнение обаче с други проучвания, които показват процент на конверсия по-малък от 10, техният е необикновено висок (12 случая, 6 конверсии). Авторите отбелязват, че конверсиите се наблюдават не само в началото на проучването, а през целия му период. По отношение демографските характеристики те установяват, че по-чести са конверсиите при по-възрастните и с по-големи камъни пациенти. Поради малката група изследвани пациенти обаче, тази разлика не е била статистически значима. Следователно възрастта и големината на камъка трябва да се отчитат като предпоставки за трудност при ретроперитонеоскопската уретеролитотомия. В това проучване авторите установяват множество сраствания при всички 12 случая независомо от предоперативната им анамнеза. Половината от техните случаи са преминали на отворена операция, поради което те заключават, че ретроперитонеоскопската уретеролитотомия не е лесна за изпълнение при наличие на периуретерални сраствания. Тази хипотеза се подкрепя от факта, че големи и дълго персиситиращи уретерни камъни са обикновено съпътствани от много сраствания около камъка. В проучването на Keeley и сътр. (12) се проследява серия от 14 пациенти, подложени на лапароскопска уретеролитотомия, което представлява 1,1% от 1240 пациенти, лекувани по повод бъбречно-каменна болест за 5-годишен период. Авторите считат, че конкременти, които не могат да бъдат достъпни уретероскопски или не могат да бъдат фрагментирани с други начини на лечение, както и големи конкременти в проксимална част на уретера (>1,5см), са основни индикации за ретроперитонеоскопската уретеролитотомия. В проучването на Gaur и сътр., се съобщава за дългосрочно проследяване на серия от 101 па- циенти, подложени на ретроперитонеоскопската уретеролитотомия. Процедурата е била успешна при 93 пациенти. Продължителността на уринната секреция от парареналния дренаж е 5,5 дни при пациенти, в чиито уретер, нито е поставян стенд, нито е зашиван след уретеролитотомията и 3,2 дни при тези пациенти, в чийто уретер е поставян стенд и зашиван. Така на базата на своя дългогодишен опит Gaur и сътр., считат, че ретроперитонеоскопската уролитотомия е безопасна и надеждна минимално инвазивна процедура (14). В проучването на
Rassweiler и сътр., се докладват 200 случая на ретроперитонеоскопската хирургична интервенция. При последните 50 случая, усложненията, промяната на прилаганата техника и повторната интервенция (съответно 2,4 и 2%) са в рамките на рутинната клинична практика. Така според авторите, при неуспешна екстракорпорална литотрипсия или уретероскопия, ретроперитонеоскопската уретеролитотомия се приема като неоспорима спасителна процедура и алтернатива на отворената хирургия. При пациенти с големи или инклавирани уретерни конкременти и по-специално при пациенти с единствен бъбрек, ретроперитонеоскопската уретеролитотомия може да се приеме като метод на избор (11).
Предоперативната ЕКЛТ (ESWL) и другите ендоскопски манимулации могат да доведат до трудности (периуретерални сраствания) при ретроперитонеоскопската уретеролитотомия, но те не могат да бъдат приети като единствени причини за преминаване към отворена операция. Вземайки предвид тези резултати се предполага, че ретроперитонеоскопската уретеролитотмия не е лесна за изпълнение. Винаги трябва да се има предвид както нивото на обучение, така и натрупаният опит на хирургичния екип. В нашето проучване не се наложи конверсия в нито един от шесте случая, въпреки наличието на изразени сраствания в един от тях. Така от първоначалния ни опит с ретроперитонеоскопските уретеролитотмии в сравнение с отворените уретеролитотомии, не отчетохме сериозни постоперативни усложнения и удължено интраоперативно време с изключение на описания по-горе случай, при който считаме, че описаните сраствания са резултат от по-продължителното изтичане на урина и добавен възпалителен процес. Оперираните ретроперитонеоскопски пациенти се възстановиха бързо и изискваха по-малко аналгезия. Следователно ние сме съгласни с повечето автори, че ретроперитонеоскопската уретеролитотомия не е чак толкова трудна за изпълнение, като поставянето на уретерален стенд е задължително.
ИЗВОДИ
1. Ретроперитонеоскопската уретеролитотомия в проксимална и средна трета на уретера може да се счита като първоначален метод на избор при инклавирани уретерни камъни, както и при такива, неуспешно лекувани с ЕКЛТ (ESWL) или уретеролитолапаксия.
2. Ретроперитонеоскопската уретеролитотомия в проксимална и средна трета на уретера не е лесна за изпълнение при наличие на периуретерални сраствания, като интраоперативното поставяне на уретерален стенд е задължително.
3. Преминаването към отворена операция при ретроперитонеоскопска уретеролитотомия не трябва да се приема като усложнение.
Основното предимство на ретроперитонеоскопска уретеролитотомия е нейната минималната инвазивност и по-малкия риск от увреждане на коремните органи и магистрални кръвоносни съдове.
КНИГОПИС
1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, DarcyMD, Roemer FD, Pingleton ED, Thomson PG, Long SR. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-82.
2. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol 1992; 148: 1137-93.
3. Kim HH, Lee KS, Park K, Ahn H. Laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning tuberculous kidney. J Endourol 2000; 14: 433-7.
4. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, Hampel N, Resnick MI. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol 1998; 159: 374-8.
5. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, McCullough DL, Kroovand RL, Sweat KR. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1989; 142: 263-7.
6. Kane CJ, Bolton DM, Stoller ML. Current indications for open stone surgery in an endourology center. Urology 1995; 45: 218-21.
7. Paik ML, Resnick MI. Is there a role for open surgery? Urol Clin North Am 2000; 27: 323-31.
8. Raboy A, Ferzli GS, Ioffreda R, Albert PS. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992; 39: 223-5.
9. Harewood LM, Webb DR, Pope AJ. Laparoscopic ureterolithotomy: the results of an initial series, and an evaluation of its role in the management of ureteric calculi. Br J Urol 1994; 74: 170-6.
10. Hemal AK, Goel A, Kumar M, Gupta NP. Evaluation of laparoscopic retroperitoneal surgery in urinary stone disease. J Endourol 2001; 15: 701-5.
11. Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T, Henkel TO, Alken P. Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J Urol 1998; 160: 1265-9.
12. Keeley FX, Gialas I, Pillai M, Chrisofos M, Tolley DA. Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU Int 1999; 84: 765
13. Feyaerts A, Rietbergen J, Navarra S, Vallancien G, Guillonneau B. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi. Eur Urol 2001; 40: 609-13.
14. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long- term follow-up. BJU Int 2002; 89: 339-43.
15. Bercowsky E, Shalhav AL, Portis A, Elbahnasy AM, McDougall EM, Clayman RV. Is the laparoscopic approach justified in patients with xanthogranulomatous pyelonephritis? Urology 1999; 54: 437-42.
16. Byong Chang Jeong, Hyeung Keun Park, Seok Soo Byeon, Hyeon Hoe Kim. Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolitotomy for Upper Ureter Stones. J Korean Med Sci 2006; 21: 441-4, ISSN 1011-8934.
Аndrei Nadu, Oscar, Roy Morgan, Jacob Ramon, Harry Winkler. Laparoscopic Surgery for renal stones: is it indicated in the modern endourology era? Int Braz J Urol. 2009; 35: 9-18
Retroperitoneoscopic ureterolithotomy. Teodorovich OV, Zabrodina NB, Galliamov EA, Kalaĭchev. Urologiia. 2007 Jul-Aug;(4):29-31. Russian.
19. Laparoscopic ureterolithotomy: its role and some controversial technical considerations. Kijvikai K, Patcharatrakul S. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-10.
20. Wickham JEA: The surgical treatment of
renal lithiasis, in Urinary Calculus Disease, Wickham JEA ed, Churchil Livingstone New York (1979) pp145- 198.
21. Watson GM,Landers B, Nauth-Misir R and Wickham JE: Developments in ureteroscopes, techniques and accessories associated with laser lithotripsy. World J Urol (1993) 11: 19-25.
