Кистични заболявания на бъбреците – видове. Съвременни методи за диагностика и лечение

Тимев Ал., Панчев П., Симеонов П., Георгиев М., Янев Кр., Орманов Д., Димитров Пл., Василев В., Младенов Вл., Коцев Ю.
Клиниката по Урология, УМБАЛ”Акександровска”, София

РЕЗЮМЕ: Кистичните заболявания на бъбреците са често срещани в клиничната практика и изискват сериозно отношение , наблюдение и лечение , тъй като водят до прогресивн разрушаване на бъбречния паренхим. При голям процент от пациентите те протичат напълно безсимтомно и биват диагностицирани при случаино ехографско или компютъртомографско изследване. Наи–честия клиничен белег е тъпата болененост в лумбална област. Когато консервативните методи на лечение не са ефективни трябва да се извърши декомпресия. Това може да се направи посредством перкутанна аспирация на кистата под ехографски контрол с или без инсталиране на склерозиращ агент , отворена или лапароскопска операция. В съвременната урологична практика ретроперитонескопския “unroofing“ е отлична алтернатива на отворената операция. Минималната инвазивност и добрите резултати в дългосрочен план му определят водеща роля в хирургичното лечение на кистичните заболявания на бъбреците.
ABSTRACT: The cystic diseases of the kidney are frequently presented in the clinical practice. Most of the patients have no symptoms at all and the diagnose is made by accident use of ultrasonography and CT scanning. The dull flank pain is the most common clinical symptom. When conservative therapy is not effective , decompression should be made. There are several options for that: percutaneous aspiration of the cyst under ultrasonographic control with or without installation of sclerosing agent; open or laparoscopic surgery. In the modern urology practice the retroperitoneoscopic “unroofing” is an excellent alternative of open surgery. It has a leading role in the surgical treatment of the cystic diseases of the kidney because of its minimal invasiveness and excellent long-term results.

При около една трета от хората над петдесет годишна възраст се срещат кистични лезии на едниния или на двата бъбрека едновременно. Те биват разположени дифузно из целия бъбречен паренхим или ангажират само един от неговите сегменти (5).
Поради голямото разнообразие, най-общо кистичните заболявания на бъбреците се делят на следните групи:
I. Генетични или вродени: Автозомно-доминантна поликистична бъбречна болест (АДПББ); Автозомно-рецесивна поликистична бъбречна болест (АРПББ); Ювенилна нефронофтиза; Медуларно кистична болест; Гломерулокистична болест;
II. Придобити: Прости или солитарни кисти; Придобита кистична болест при пациенти на хемодиализно лечение; Гъбест бъбрек; Пиелогенна киста (или т.нар. чашков дивертикул);
III. Кисти, свързани с дисплазия: Мултикисотзен диспластичен бъбрек.
IV. Кисти, причинени от паразити: Ехино- кокови кисти;
V. Бъбречни кисти при някои системни заболявания: Туберозна склероза; Вон Хипел – Линдау (Von Hippel – Lindau) синдром;
VI. Малигнени кисти: Кистичен бъбречно- клетъчен карцином.
Независимо от многото разновидности на кистичните бъбречни лезии, в клиничната практика най-широко застъпени са простите кисти и АДПББ.
АДПББ е една от основните причини за хронична бъбречна недостатъчност и се открива при приблизително 15% oт пациентите на хемодиализно лечение (7). Честотата на заболяването е 1 на 500 до 1000 новородени. Двата пола са еднакво засегнати. АДПББ се дължи на мутации в гените PKD 1 и PKD 2, разположени в 16 и 4 хромозоми и кодиращи синтеза на полицистиновите протеини в тубулния епител.
Заболяването се предава по автозомно- доминантен път и рискът за унаследяване е 50%. Диагнозата се поставя най-често между 30 и 50 годишна възраст, но са описани случаи както при деца, така дори и при новородени. Често болестта е съпътствана от аномалии на други органи, като: кисти на черен дроб, панкреас, слезка и бели дробове; дивертикули на колона; аортни аневризми и пролапс на митрална клапа. Макроскопски двата бъбрека при АДПББ са уголемени и осеяни с множество различни по големина кисти (5).
АДПББ е хронично заболяване с лоша прогноза, което с течение на времето води до терминална бъбречна недостатъчност. Клиничната картина се характеризира с тъпа болезненост в едната или двете лумбални области и различна по степен бъбречна недостатъчност. Артериалната хипертония е налице при 60-70% от случаите и неизменно води до миокардна хипертрофия. Макроскопската хематурия е често срещана. При повечето пациенти е налице раз- лично изразен анемичен синдром, дължащ се най-вече на понижената продукция на еритро- поетин и в по-малка степен на хроничната кръ- возагуба. В клиничната картина преобладават неспецифични оплаквания като обща отпадналост, главоболие, гадене и повръщане. Често при заболяването се наблюдават уроинфекции, протичащи с треска и фебрилитет. Откриването и на чернодробни кисти подпомага диагнозата. Обикновенно те се появяват след бъбречните и са по-чести при жени (5, 7).
АРПББ се среща рядко и засяга 1 на всеки 10 000 новородени. Когато в неонаталния период се диагностицира поликистична бъбречна болест, то тя най-често е от рецесивен тип. Заболяването винаги е съчетано и с различна по степен чернодробна фиброза. Прогнозата е лоша, като повечето от засегнатите индивиди загиват до края на първата година от живота.
Клинически болестта се характеризира с огромни по размери бъбреци, олигоанурия, азотемия и респираторен дистрес синдром. Веднага след раждането серумните нива на креатинина и уреята са нормални, тъй като кръвта на плода се пречиства от майчинитебъбреци, но скоро започват да нарастват. В редки случаи АРПББ може да се прояви в по-късна възраст. Тогава прогресирането на хроничната бъбречна недостатъчност е по-бав- но и основните проблеми на тези пациенти са свързани с наличието на портална хипертен- зия, варици на хранопровода и хепатосплено- мегалия, дължащи се на чернодробната фиброза (5). Простите или солитарни кисти са най-често срещаните кистични бъбречни лезии. Обикновено те са единични и разположени едностранно. По-рядко са множествени, мултиокуларни или двустранни. Могат да бъдат разположени както във вътрешността на бъбрека, така и върху неговата повърхност. Левият и десният бъбрек са еднакво засегнати.
Те имат овална форма и гладки очертания. Стената им се състои от един слой плосък кубичен епител, а вътрешността им е изпълнена с трансудат със сламеножълт цвят. Размерите им варират от 1 до 10 и повече см в диаметър, като най-често, когато се откриват, са около 2 см. Солитарните кисти са рядко срещани при деца. Обикновено те са налице при възрастни индивиди, като появата и разрастването им са в пряка зависимост от напредването на възраст-та (1).
Bearth и Steg (1977) откриват повишено разрастване и дилатация на дисталните тубули и събирателните каналчета при пациенти над 60 годишна възраст и приемат тези промени като прекурсори на макроскопичните кисти (5).
Простите кисти рядко привличат внимание към себе си. В повечето случаи те се откриват случайно при ехографско изследване или при провеждане на КАТ на коремни органи по друг повод. Най-характерният клиничен белег е тъпата болезненост в едната лумбална област, която в редица случаи може да е слаба и непостоянна, поради което пациентите рядко й обръщат внимание. Артериалната хипертония е вторият по честота симптом, дължащ се на сегментна исхемия на бъбречния паренхим.При по-редки случаи кистата притиска пие- локаликсната система, при което се нарушава дренажът на урината. Тогава оплакваията на пациентите са по-силно изразени и е налице различна по степен хидронефроза.
Придобитата кистично-бъбречна болест се среща при пациенти на хемодиализа. Точната причина за появата й остава неизвестна. Доказано е, че прогресирането на заболяването е в пряка зависимост от продължителността на хемодиализното лечение. В повечето случаи протича безсимптомно, но е доказано, че при тези болни е налице повишен риск за развитие на бъбречноклетъчен карцином (1). Научете още за кистите на бъбрека
Mултикистозният диспластичен бъбрек е рядка аномалия, за която не е доказана генетична предиспозиция. Предполага се, че е по- следствие от неправилно съединяване в ембри- огенезата на мезо- и метанефроса. На мястото на единия бъбрек се намира мултикистична формация с абнормна конфигурация и липса на пиелокаликсна система и бъбречен паренхим. Макроскопски бъбрекът прилича на “грозд“. Размерите му варират значително, от нормални до огромни, изпълвайки голяма част от коремната кухина. Съдържанието на отдел- ните кисти е гломерулен филтрат – първична урина. Заболяването много рядко е двустранно и в повечето случаи контралатералният бъбрек е нормален и компенсаторно увеличен (2).
Макар и рядко срещано заболяване, бъбречният ехинокок трябва да се има предвид при диференциално диагностичния процес на различните обемно заемащи процеси на бъбрека. Заболяването се характеризира с бавно прогресиращ ход и най-често остава незабелязано с години. Хидатидната киста нараства бав- но и първите клинични признаци могат да се появяват от 5 до 20 години след заразяването. Клинически може да протече както напълно безсимптомно, така и с бурно изразена симптоматика. Най-честото оплакване е дискомфорта и тъпата болезненост в лумбална област. В някои случаи е налице остра болка с характерна бъбречна колика, съпътствана от хематурия и отделяне на дъщерни кисти (с вид на грозд) и сколекси в урината. Инфектирането на кистата е не рядко срещано усложнение, при което е налице изостряне на симптоматиката: засилена болезненост, фебрилитет, обща отпадналост. Често бъбречната ехинококоза е съпътствана от хидатидна болест и на други органи, например черен дроб, бял дроб, кости, мозък и др.
Бъбречни кисти се срещат и при някои системни заболявания като Туберозна склероза (ТС) и Вон Хипел – Линдау синдром (VHLS). TC се причинява от мутации в супресорните гени TSC1 и TSC2, които кодират протеините хамартин и туберин. Клинично заболяването е представено от симптомокомплекс, включващ епилептични припадъци, умствено изоставане, наличие на калцификати в главния мозък и дерматологични промени. Засягането на бъбреците не е задължително. Среща се при около 20% от случаите и се характеризира с наличието на бъбречни кисти и/или ангиомиолипоми (5).
VHLS e заболяване предизвикано от мута- ции в VHL гена, което увеличава риска от раз- витие на злокачествени заболявания, включително и бъбречноклетъчен карцином. Засегнатите индивиди развиват кисти в различни органи – бъбреци, панкреас, черен дроб и епидидими (5).

ДИАГНОСТИКА
Образни методи
В диференциално диагностичен план трябва да се имат в предвид злокачествените новообразувания на бъбреците и хидронефрозата.
Ехографията е неинвазивен и лесно достъпен метод на избор при диагностицирането на кистични лезии на бъбреците. Солитарните кисти, независимо от разположението си, се изобразяват като окръглени, аехогенни зони с гладки очертания и повишена ехогенност на тъканите зад кистата. Добре се визуализират кисти с размери над 1 см в диаметър. Когато кистите са няколко на брой и разположени перипелвикално, то ехографският образ често наподобява хидронефроза. При тези случаи е уместно провеждането на диуретична ехография – след водно обременяване и стимулиране с бримков диуретик чашките и легенчето се раз- ширяват, а кистите не променят размерите си (3).

Фиг.1. Ехографски образ на солитарна киста, ангажираща горния полюс на левия бъбрек при 54 г. пациент

Фиг. 2. Ехографски образ на две отделни прости кисти, разположени в левия бъбрек на 64 г. пациентка.

Фиг. 3. Ехография при 54 г. пациент с мултилокуларна кистична формация на десен бъбрек.

При бъбречната поликистоза двата бъбрека са с увеличени размери и осеяни с много различни по големина кисти. В по-напредналите стадии паренхимът е силно редуциран.

Фиг. 4.: Компютърнотомографско изследване при 70 годишна пациентка с АДПББ, при която са налице и множество хепатални кисти.

Диагнозата на бъбречния ехинокок се поставя трудно, като единственият патогномоничен симптом е доказването на сколекси на паразита в урината. Ехинококовите кисти на бъбрека най-често са единични и ехографският им образ се характеризира със задебелена калцирана стена и наличие на вътрешни ехоструктури (3). В тези случаи ехографията, не е доста- тъчна за поставяне на окончателна диагноза. Необходимо е верифициране посредством КАТ, обзорната Ro графия БУМ и имунологично изследване (интрадермален тест на Казони, ре- акция на Weinberg за свързване на комплемен- та, ELISA, EITB, DD 5 test).
Компютърната аксиална томография (КАТ) е най-прецизният метод за отдиферинциране на бъбречна киста от тумор. Кистичните лезии имат гладки и резки очертания, хомогенна плътност, еквивалентна с тази на водата, която не се променя от венозната апликация на контрастна материя поради липса на кръвоносни съдове вътре в кистата и директна комуникация на последната със структурите на нефрона. Туморите на бъбрека не са рязко отграничени от заобикалящия ги паренхим, структурата им е нехомогенна и при въвеждане на контраст повишават своята плътност поради богатото си кръвоснабдяване (1, 5).
Bosniak създава класификация, която се основава на рентгенологични критерии и позволява оценка на риска от малигненост.
Клас I – прости кисти с гладки очертания и бистро съдържимо, без калцификати и септи;
Клас II – налице са минимални септации и калцификати;
Клас III – това са сложни кисти с много калцификати, септи и дебела стена;
Клас IV – имат неправилни очертания, задебелена стена, много калцификати и нали- чие на нехомогенни структури във вътрешността.
При кистите от клас III и IV има повишен риск за развитие на бъбречноклетъчен карци- ном(5). Приклас III тя е от 30 до 60%, а при клас IV – над 90 % (6).

Фиг. 5. Компютъртомографско изследване, демонстриращо голяма кистична лезия на левия бъбрек.

По-рядко в съвременната практика за диагностика на кистичните заболявания на бъбреците се прилагат нуклеарномедицинските методи. Бъбречната сцинтиграфия е въведена в клиничната практика от Mc Afel и Wagner през 1960 година. С нея се прави оценка на местоположението, формата, големината и фиксацията на радиофармацевтика в бъбреците. Използваните изотопи са Тс 99 пертехнетат и I-131 хипуран. Разграничаването между киста и тумор е трудно, тъй като и двете състояния се изобразяват като студен възел. В диференциално ди- агностичен план може да се има предвид т.нар. двойна сцинтиграфия. При нея първо се прави обикновена сцинтиграфия с Тс 99 пертехнетат, а след това с ангиотропния радионуклид 131 мТ – трихлорид. На втората туморните процеси се изобразяват като топъл възел (2).
Лабораторни методи
При пациенти с АДПББ протеинурията и микроскопската хематурия са типична находка. Пиурията и бактериурията са също често срещани. Клирънсовите тестове свидетелстват за различна степен на бъбречно увреждане. От кръвните изследвания са налице различни по степен анемия и азотемия.
Пациентите с прости кисти не дават характерни промени при изследване на урината. Микроскопската хематурия е рядка, а функционалните бъбречни тестове са в норма с изключение на случаите, когато кистите са множествени и двустранно разположени. От кръвните изследвания също липсват характерни про- мени.
ЛЕЧЕНИЕ НА КИСТИЧНИТЕ ЗАБОЛЯ- ВАНИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ
АДПББ изисква наблюдение и консервативно лечение на усложненията. Бъбреците са с понижена способност да концентрират урина- та и тези пациенти се съветват да приемат поне 2 л течности на ден. Стойности на РР 130/80 се приемат за оптимални. Медикаментозна терапия – най-често в практиката се прилагат инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (Losartan, Valsartan), АСЕ инхибитори и СА антагонисти .
Лечението на инфекцията при поликистозните бъбреци изисква продължителен антибиотичен курс. Най-често използваните антибактериални препарати са цефалоспорините, пеницилиновите деривати, аминоглюкозидите и хинолоните. Хирургическото лечение при АДПББ се свежда до пункция на по-големите кисти под ехографски контрол или ретроперитонеоскоп- ски “unroofing“. Това е показано само в случаите със силно изразена обективна симптоматика (напр. силна болезненост в лумбална област, неповлияваща се от консервативната терапия) и симптоми, предизвикани от компресия на съседни органи (1).
Простите кисти рядко изискват хирургична намеса. Показанията за нея са: големина на кистата над 5 см (1); хронична болка в лумбална област; хидронефроза, причинена от притискане на пиелокаликсната система от кистата; клас III и IV по Bosniak (приблизително 50 % от клас III кистични бъбречни лезии са злокачествени) (5); хронични инфекции, резистентни на консервативно лечение; хеморагия вътре в кистата и руптура.
Когато доброкачествена солитарна киста причинява застой в пиелокаликсната система, АХ или хронична болка в лумбална област, мо- же да се извърши перкутанна пункция на кис- тата под ехографски контрол.
Прилагането на склерозиращ агент след аспирацията на кистичното съдържимо е показано след рецидив при предхождащи една или повече пункции. В практиката като склерозиращи агенти са използвани глюкоза, фенол, йодхендилат, аминоглюкозиди, тетрациклини, абсолютен алкохол, бисмут фосфат, но никой от тях не е показал достатъчно окуражителни резултати и затова вече са изоставени (5).
Перкутанната пункция с или без инсталиране на склерозиращ агент е не особено ефективен метод в дългосрочен план поради високата честота на рецидиви. Отворената операция и лапароскопската
кистичнa декортикация и “unroofing“ са най- ефективните методи на лечение. Най–често при отворена операция се прави декортикация – стените на кистата се резицират и ръбовете се обшиват. Възможна е и електрокоагулация на основата с биполярен електрокаутер с топчест електрод. Когато кистата е разположена перипелвикално е за предпочитане да се направи широк “unroofing”, т.е. премахване на покрива на кистата. Енуклеацията (кистектомия) и парциалната резекция на бъбрека се прилагат рядко в съвременната урологична практика. При съмнение за злокачествен процес е уместно изпращането на гефрир и при положителен резултат да се пристъпи към нефректомия (1).

Фиг. 6. Макроскопски образ на солитарна киста, обхващаща горен полюс на ляв бъбрек

Фиг. 7. Парапелвикална киста на десен бъбрек срастнала с легенчето и уретера.

Фиг. 8. Декортикация на горнополюсна бъбречна киста.

Използването на лапароскопията при лечението на бъбречните кисти е въведено от Hilbert през 1989 год. Тя е ефикасен метод на избор с отлични дългосрочни резултати. Предимствата му пред отворената операция са безспорни – минимална инвазивност, нисък периоперативен риск и кратък следоперативен престой. За предпочитане е ретроперитонеалният достъп с три или четири порта (4).

ИЗВОДИ
1. Кистичните заболявания на бъбреците са често срещана патология в клиничната практика.
2. Те изискват редовно наблюдение и при необходимост адекватно лечение, тъй като неизменно водят до деструкция на бъбречния па- ренхим.
3. Ултразвуковото изследване и КАТ на коремни органи са най-често използвани диаг- ностични процедури.
4. Поради честите рецидиви (над 80%) перкутанната аспирация с или без последваща склеротерапия са показани само при пациенти в увредено общо състояние или при такива нежелаещи операция.
5. Кистичната декортикация посредством отворена операция и лапароскопската резек- ция или “unroofing “ се приемат като най-ефективните методи на лечение в дългосрочен порядък.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА
1. Панчев П. К. Най-честите простран- ство заемащи процеси на паренхима на бъбрека – разпространение в Република България , поведение и методи на лечение;
2. Панчев П., Патрашков Т., Клинична урология;
Григоров Н., Николова Ст., Джераси Р. Абдоминална ехография;
4. Панчев П., Янев Кр., Георгиев М., Симеонов П., Коцев Ю.. Ретроперитонеоскопска декортикация на ренална киста (URONET, 04.2006);
5. Wein Alan J., Kavoussi Louis R. , Novick Andrew C., Partin Alan W., Peters Craig A., Campbell-Walsh Urology 9TH edition;
6. Trout Andrew T, Сystic diseases of the kidney;
7. Wilson Patricia D., Рolycystic kidney disease; N Engl ; J Med 2004; 350:151-64.